Ból głowy

Palec i główka to… no właśnie, co? Okazuje się, że to wcale nie taka słaba wymówka! Ból głowy jest jednym z najczęściej występujących dolegliwości i cierpieć na niego mogą osoby w każdym wieku. Oczywiście, ból bólowi nierówny, dlatego warto znać podstawowe kryteria rozpoznania poszczególnych rodzajów i przyczyn bólu głowy, by wiedzieć kiedy należy zacząć się niepokoić i zgłosić do lekarza.

International Headache Society opracowało ogólny schemat podziału bólu głowy na trzy typy:

  1. Pierwotne – czyli samoistne, najbardziej powszechne i najczęściej występujące; w ich skład wchodzą m.in migrena, ból napięciowy i klasterowy.
  2. Wtórne – czyli objawowe spowodowane urazami głowy, zakażeniami, chorobami, działaniem leków lub innych substancji chemicznych.
  3. Neuralgie nerwów czaszkowych i inne

Migrena

Na pierwszy ogień choroba, która dotyka zdecydowanie częściej kobiet i objawia się nagłymi, napadowymi bólami głowy często powiązanymi również z nieprawidłowościami ze strony układów nerwowego lub pokarmowego.

Przyczyny

Jest to wrodzona predyspozycja do nieadekwatnej i zdecydowanie zbyt wygórowanej odpowiedzi układu nerwowo-naczyniowego na określone bodźce płynące z zewnątrz lub z wewnątrz organizmu.

W ścianie mózgowych naczyń krwionośnych dochodzi do uwalniania prozapalnych substancji i mediatorów bólu. Prowadzi to do pobudzenia włókien nerwu trójdzielnego (którego zakończenia sięgają szczęk, żuchwy i okolic oczu) i nadwrażliwości tych naczyń, które są przez niego unerwiane. Z tego względu, każdy przepływ krwi wywołuje falę dyskomfortu i to właśnie ten proces jest przyczyną najczęściej występującego rodzaju bólu przy migrenie – czyli bólu tętniącego.

Co może wywołać napad migreny?

  • stres lub jego nagłe minięcie (po egzaminie, w czasie weekendu itp.)
  • zmiana pogody związana ze spadkiem ciśnienia
  • nadmierny wysiłek fizyczny
  • miesiączka
  • niektóre leki
  • alkohol (a zwłaszcza czerwone wino)
  • ostre i nieprzyjemne zapachy
  • mocne bodźce fizyczne (migające światło, hałas, błyski)

Objawy

Migrena składa się z czterech faz, które następują jedna po drugiej. Są to:

  1. Faza zwiastunów – występuje od 1 godziny do 24 godzin przed wystąpieniem typowego, migrenowego bólu głowy. Zazwyczaj objawia się zmianami nastroju, rozdrażnieniem, nadpobudliwością i przygnębieniem. Towarzyszy jej też uczucie zmęczenia, nadmierne łaknienie lub trudności w koncentracji. Czasem pacjenci zgłaszają również skłonność do częstszego oddawania moczu, obrzęków, a nawet sztywność karku. Takie pogorszenie samopoczucia i utrudnienie codziennego funkcjonowania może zapowiadać migrenę.
  2. Faza aury – nie dotyczy wszystkich osób, lecz można ją wykorzystać w celu przygotowania się do ewentualnych dolegliwości bólowych (wcześniejszego powrotu do domu, zakupu leków przeciwbólowych itp). Aura występuje bezpośrednio przed bólem głowy (nie dłużej niż 60 minut) i zazwyczaj trwa od 5 do 20 minut. Jest całkowicie odwracalna i zazwyczaj po niej następuje od razu charakterystyczny, migrenowy ból.

Aura może się składać z kilku typowych objawów neurologicznych, które dzielą się na:

  • Wzrokowe (najczęściej występujące) – takie jak mroczki, błyski, świecące punkty, a nawet zniekształcenia obrazu.
  • Czuciowe (nieprawidłowości dotyczą zazwyczaj połowy twarzy lub kończyn po jednej stronie ciała) – można wówczas odczuwać mrowienie, drętwienie albo zmiany temperatury skóry.
  • Ruchowe, czyli niedowłady – są bardzo rzadkie i zazwyczaj dotyczą rodzinnej migreny połowiczo-poraźnej.
  • Niekiedy dochodzi do silnych zawrotów głowy, zaburzeń równowagi, szumu w uszach, a czasem nawet do niedowidzenia lub zaburzeń świadomości.
  1. Faza bólu to charakterystyczny zestaw objawów. Pojawia się ból, który na samym początku jest jednostronny, następnie stopniowo narasta i najczęściej jest tętniący. Może być umiarkowany lub silny. W zależności od typu migreny, ból może zaczynać się jednostronnie i przechodzić w obustronny albo od samego początku występować po obu stronach głowy. U osób dorosłych trwa od 4 do 72 godzin.

Jako że migrena jest napadowa, trzeba liczyć się z tym, że powróci. Zazwyczaj częstość napadów nie przekracza dwóch na miesiąc. Typowe objawy migrenowe to: nasilenie się bólu w czasie aktywności fizycznej (nawet małej typu wchodzenie po schodach), nudności, wymioty, nadwrażliwość na światło i dźwięki (typowe kryteria dla rozpoznania migreny). Często chorzy skarżą się również na nadwrażliwość na zapachy.

Przy wystąpieniu bólu pacjenci najczęściej szukają ciemnych, chłodnych i bezwonnych pomieszczeń, w których chcą się położyć i zasnąć, ponieważ sen przynosi dużą ulgę. Ze względu na dolegliwości wykluczające z normalnego funkcjonowania, stają się przygnębieni, niespokojni, drażliwi i nie są w stanie się skupić.

  1. Faza ponapadowa charakteryzuje się zmęczeniem, rozdrażnieniem, apatią i obniżeniem nastroju. Czasem występuje również tępy i rozlany ból głowy, jednak jest on zdecydowanie łagodniejszy.

Kogo najczęściej dotyka choroba?

Wszystko zależy od wieku, płci i rasy. Przed okresem dojrzewania częstość występowania migreny jest rzadka. Zdecydowanie zwiększa się do 35 roku życia i dotyka częściej kobiet. Trwa przez całe życie z okresami zaostrzeń i remisji, jednakże po 50 roku życia napady stają się zdecydowanie rzadsze i mniej uciążliwe. Częstym i dość ciekawym zjawiskiem jest całkowite ustąpienie migreny podczas ciąży.

Migrena zwykle nie powoduje trwałych zmian w organizmie ani nie prowadzi do wystąpienia chorób czy też zmian w obrębie naczyń krwionośnych. Warto jednak mieć na względzie fakt, że jej powtarzające się napady znacznie pogarszają jakość życia, dlatego należy wdrożyć odpowiednie leczenie.

Leczenie

Pierwszą propozycją jest leczenie zachowawcze polegające na unikaniu wszelkich czynników, które mogą wywołać napad migreny. Jeśli to nie pomaga, należy wdrożyć leczenie farmakologiczne. Dzieli się ono na: stosowanie leków doraźnie (co ma na celu przerwanie napadu) lub zapobiegawczo (dzięki czemu można skutecznie zmniejszyć częstotliwość, a nawet doprowadzić do całkowitego ustąpienia napadów bólu głowy).

Najczęściej stosowanymi lekami w walce z migreną są: kwas acetylosalicylowy i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), tryptany (które działają na naczynia i hamują zapalenie neurogenne nerwu trójdzielnego) i leki przeciwwymiotne (objawowo).

Klasterowy ból głowy

Charakteryzuje się napadami bardzo silnego bólu głowy, który występuje jednostronnie i zawsze po tej samej stronie. Typowa lokalizacja to okolica oczodołu. Czas trwania jednego napadu waha się od 15 do 180 minut. Ból jest częsty, występuje nawet dwa razy dziennie.

Towarzyszyć mogą mu: zaczerwienienie spojówki, łzawienie z oka, wodnisty wyciek z nosa i wzmożona potliwość czoła po danej stronie. Chory wykazuje się nadmierną ruchliwością, nerwowością, jest niespokojny, hałaśliwy, a czasem nawet agresywny.

Leczenie jest trudne ze względu na krótki okres trwania napadów. Zazwyczaj efekt przeciwbólowy nie zdąży jeszcze wystąpić, a napad minie samoistnie. Wykazano jednak, że skuteczna może być inhalacja tlenem. Natomiast jeśli chodzi o leczenie zapobiegawcze, stosuje się glikokortykosteroidy, które najskuteczniej zapobiegają nawrotom bólu.

Napięciowy ból głowy (NBG)

To kolejny rodzaj bólu, który może dać się we znaki. Jest najczęstszym typem, który dotyka niemal ⅘  ogólnej populacji. Występuje samoistnie i najczęściej obustronnie. W odróżnieniu od migreny, nie jest pulsujący i stosunkowo łagodny. Nie nasila go również aktywność fizyczna ani nie pojawiają się nudności lub wymioty.

Napięciowy ból głowy może być nawracający albo przyjmować postać przewlekłą (pojawiającą się codziennie). Niekiedy można też zaobserwować tkliwość mięśni głowy.

Przyczyny i objawy

Niestety przyczyny nie są do końca wyjaśnione, ale podejrzewa się, że czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu choroby są m.in stres, lęk, niedostateczna ilość snu czy depresja. Jeśli chodzi o objawy, to przede wszystkim jest to ból głowy utrzymujący się nawet kilka dni. Zazwyczaj występuje kilkanaście dni w miesiącu, a niektórzy chorzy zgłaszają codzienne bóle.

Typowe dla tego typu bólu głowy jest jego niewielkie natężenie, a także bardziej tępy i uciskowy (a nie pulsujący) charakter bólu. Dolegliwości zgłaszane są najczęściej w okolicy czołowej, jedynie nielicznych przypadkach także w ciemieniowej lub potylicznej. W zdecydowanej większości przypadków objawy nie są na tyle silne, by uniemożliwiać pracę lub utrudniać normalne funkcjonowanie.

Z napięciowym bólem głowy może wiązać się również zespół bólu mięśniowo-powięziowego. Charakterystyczne dla niego jest wystąpienie nieprzyjemnych dolegliwości mięśniowych w obrębie głowy i szyi. Związane jest to z pojawieniem się guzków w napiętych mięśniach, które cechują się wyjątkową wrażliwością na dotyk. Ból nie jest więc związany stricte z głową, jednak może dawać objawy nawiązujące do NBG.

Leczenie

Jeśli napięciowy ból głowy występuje rzadko (jedynie co jakiś czas) to zaleca się stosowanie leków przeciwbólowych (np: paracetamol, kwas acetylosalicylowy lub inne leki z grupy NLPZ). Natomiast jeśli pojawia się regularnie i często albo objawy są przewlekłe, wskazane jest leczenie zapobiegawcze. Skuteczna jest również fizjoterapia neurologiczna.

Fizjoterapia neurologiczna

To szereg rozmaitych technik mających na celu poprawienie jakości życia i zniwelowanie przyczyn dolegliwości. Terapie dopasowywane są do pacjenta indywidualnie ze względu na szeroką etiologię problemów neurologicznych.

W przypadku napięciowego bólu głowy związanych z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego można alternatywnie zastosować terapię punktów spustowych (ang. trigger points – TrP).

Leczenie polega na terapii fizjoterapeutycznej – wykorzystuje się w tym celu techniki uciskowe i tzw. “spray and stretch”, igłoterapię, fizykoterapię, autoterapię oraz rozluźnianie pozycyjne.

Hirudoterapia

Brzmi mistycznie, jednak chodzi tu o terapię pijawkami. Mogłoby się wydawać, że metody tej zaprzestano już wieki temu, ale okazuje się, że te dobrotliwe stworzenia mają wiele korzystnych zastosowań.

Nazwa terapii wzięła się od substancji produkowanych przez pijawki, czyli tzw: hirudyny. Jest to białko o silnym działaniu przeciwkrzepliwym i uważa się go za jeden z najlepszych istniejących leków zapobiegających powstawaniu zakrzepów w układzie krwionośnym.

Oczywistymi wskazaniami do hirudoterapii są: przebyte zawały, zapalenia żył, choroba niedokrwienna serca czy żylaki, ale jest to również bardzo skuteczna metoda fizjoterapeutyczna, która pomaga na wiele chorób układu ruchu, stany pourazowe, a także choroby neurologiczne (takie jak migreny czy napięciowe bóle głowy).

Zabiegi są całkowicie bezpieczne, pijawki pochodzą z certyfikowanej i godnej zaufania hodowli w Polsce. Po odstawieniu pijawek, zwierzęta te są natychmiastowo utylizowane.

Istnieją jednak pewne przeciwwskazania do hirudoterapii. Są to m.in: choroba nowotworowa, ciąża, wcześniejsza transplantacja, anemia, zaawansowana cukrzyca, skazy krwotoczne lub towarzysząca gorączka.

Terapia kranio-sakralna

To kolejna skuteczna metoda walki z napięciowym bólem głowy. Odznacza się delikatnością i brakiem inwazyjności. Polega na palpacyjnym (za pomocą dotyku) wyczuwaniu wszelkich nieprawidłowości i nadmiernych napięć w obrębie głowy i szyi. Pozwala to na szybkie rozluźnienie napiętych struktur, przywrócenie im naturalnej elastyczności i zmuszenie do prawidłowego funkcjonowania bez wywoływania bólu.

Terapia kranio-sakralna daje też możliwość poprawienia przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego, co ma bardzo ważne znaczenie w leczeniu schorzeń związanych z układem nerwowym. Zabieg jest dość długi, ponieważ trwa 1-1,5h.

Terapia manualna

Również nieinwazyjny sposób, w którym wykorzystuje się wiele technik, chwytów i różnych pozycji ułożeniowych pozwalających na skuteczne leczenie diagnostyczne i terapeutyczne.

Dzięki terapii manualnej można szybko rozpoznać określone zaburzenie układ ruchu (w tym przypadku będzie to nadmierne napięcie mięśni głowy i szyi) i wdrożyć odpowiednie techniki fizjoterapeutyczne. Efekty można zauważyć stosunkowo szybko, a ból głowy będzie powoli przechodził do historii.

Rodzaje bólu głowy – co oznaczają i jak się objawiają?

  • Ból z tyłu głowy – jeśli występuje obustronnie, to najczęściej mamy do czynienia z napięciowym bólem głowy, który może dotknąć każdego, bez względu na płeć lub wiek. Jeśli jest tętniący, niekoniecznie zwiastuje migrenę (która objawia się raczej bólem z przodu głowy i po bokach), lecz może mieć związek z nadciśnieniem tętniczym. Jeśli ból pojawia się z tyłu głowy (w pobliżu uszu) może to zwiastować zapalenie ucha środkowego (cechą różnicującą są wówczas powiększone węzły chłonne).

  • Ból głowy z przodu – jednostronne zwiastuje migrenę, jednak zdecydowanie częściej jest to ból pochodzący od zatok lub przeforsowania wzroku. Powodować go może również klasterowy ból głowy (zlokalizowany w okolicy oka).

  • Ból głowy w ciąży – zazwyczaj nie jest niczym niepokojącym. Występuje często w pierwszym trymestrze, co może być spowodowane zmianami hormonalnymi lub stresem. Jego charakter jest zazwyczaj łagodny. Co ciekawe, w ciąży może się pojawić aura migrenowa, która nie prowadzi jednak do właściwej fazy bólowej tradycyjnie występującej w przebiegu migreny.

  • Ból głowy w skroniach – wywołany może być zapaleniem ucha środkowego, zapaleniem zatok przynosowych, a nawet stanem zapalnym występującym w obrębie zęba. Często pojawia się również przy nadmiernym wysiłku fizycznym, przy urazach głowy i szyi, a nawet może być wywołany nadmiernym kaszlem.

  • Ból głowy u dziecka – najczęściej ma charakter pierwotny (czyli jest wywołany migreną lub napięciowym bólem głowy), zdecydowanie rzadziej obserwuje się wtórny ból głowy (wywołany np: guzem mózgu). U dziecka można się też spodziewać dolegliwości w obrębie głowy podczas choroby przebiegającej z gorączką.

  • Ból głowy przy COVIDzie – jest jednym z charakterystycznych objawów zakażenia koronawirusem. Często mówi się, że jest to jeden z pierwszych symptomów. Wielu pacjentów zgłasza, że są to zupełnie inne bóle głowy niż doświadczali do tej pory. Charakterystyczną cechą jest pulsowanie, silny ucisk albo kłucie. Ból zazwyczaj występuje po obu stronach głowy, jest długotrwały, rozlany (obejmuje głowę, skronie i czoło) i może nasilać się podczas pochylania. Intensywność jest różna (od umiarkowanego do ciężkiego).

  • Ból głowy po przebudzeniu – zwykle jest wynikiem nieprawidłowej higieny snu takich jak: spanie w hałasie, w zbyt wysokiej temperaturze, w niefizjologicznej pozycji, na niewłaściwym materacu lub źle dobraną poduszką. Może być spowodowany również wypiciem dużej ilości alkoholu przed snem, małą ilością płynów przyjętych podczas dnia lub nieprawidłową dietą. Wpływa na to również długotrwałe, wieczorne oglądanie telewizji albo praca przed komputerem. Ból głowy po przebudzeniu może być spowodowany również niespokojnym snem wywołanym koszmarami nocnymi, stresem lub lękami.

  • Ból głowy od kręgosłupa – spowodowany może być zwyrodnieniem kręgosłupa, przeciążeniem odcinka szyjnego lub pracą polegającą na długotrwałym przebywaniu w jednej (najczęściej siedzącej) pozycji. Ból głowy może być pochodzenia szyjnego i wówczas nazywany jest migreną szyjną.

  • Ból głowy przy schylaniu – najczęstszą przyczyną jest zapalenie zatok.

  • Ból głowy na czubku, czyli kłujący ból w jednym punkcie – przyczyną może być ból napięciowy lub migrenowy, zapalenie zatoki klinowej. a także duży wysiłek fizyczny i nerwica.

Najczęściej zadawane pytania

Jaki jest ból głowy przy nerwicy?

Najczęściej są to objawy towarzyszące napięciowemu bólowi głowy, czyli długotrwały, uporczywy, uciskowy i rozlany ból. Może występować w okolicy ciemieniowej, potylicznej i czołowej, a nawet na czubku głowy.

Co zrobić na ból głowy?

Sposoby leczenia zależą od przyczyn bólu. Pomocny może być spacer, wypicie ziołowych herbat (np: melisy), ciepła kąpiel, kawa, uzupełnienie płynów (wypicie litra zimnej wody), odpoczynek, sen. Jeśli naturalne metody są nieskuteczne, należy sięgnąć po leki przeciwbólowe dostępne bez recepty. W sytuacji, w której ból nadal się utrzymuje lub nawraca, trzeba niezwłocznie zgłosić się do specjalisty, który ustali dalsze kroki działania.

Co na migreny?

Przede wszystkim należy dużo odpoczywać, znaleźć zacieniony, spokojny i cichy pokój, w którym można zasnąć (sen daje znaczną ulgę w bólu). Kolejnym etapem jest zażycie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np: ibuprofen, kwas acetylosalicylowy, naproksen). Po konsultacji z lekarzem i wystawieniem przez niego recepty, skuteczne w walce z migreną są tryptany. Można stosować też leki przeciwwymiotne.

Co to jest migrena

To choroba wywołana obciążeniem genetycznym (częściej dotyka kobiet) objawiająca się napadowymi, nawracającymi bólami głowy występującymi najczęściej jednostronnie z przodu i boku głowy. Ból jest charakterystyczny, tętniący i często towarzyszą mu nudności, wymioty, mroczki lub nadwrażliwość na światło. Przed migreną może pojawić się aura zwiastująca właściwą fazę bólową.

Co na ból głowy w ciąży?

Ze względu na zwiększone ryzyko interakcji leków z płodem, zalecane są raczej naturalne metody walki z bólem. Pomocne mogą być zimny okład, ciepła kąpiel, joga, masaż skroni lub szyi i ramion. Warto zwrócić uwagę na zapobiegawczy charakter leczenia polegający na zdrowym odżywianiu się, dbaniu o higienę snu i odpowiedniemu nawodnieniu. Zmniejszy to ryzyko nawrotu bólu.

 

Jeśli dotyka Cię problem bólów głowy czy migrennie zwlekaj – umów się na wizytę w Centrum Kore Fizjoterapia Specjalistyczna

 

Zadzwoń – zapytaj:

Tel:503-733-127

 

Leczenie bólów głowy Poznań Swarzędz cena

Koszt wizyty diagnostyczno terapeutycznej wynosi 130 zł.

Przeczytałeś artykuł na temat Leczenie migreny Poznań.

 

 

Bibliografia

  1. Interna Szczeklika, Kraków 2020
  2. dr med. Marek Bodzioch, “Omówienie wytycznych EFNS dotyczących leczenia bólu głowy typu napięciowego” https://www.mp.pl/neurologia/choroby/bole-glowy/typ-napieciowy/58328,omowienie-wytycznych-efns-dotyczacych-leczenia-bolu-glowy-typu-napieciowego
  3. Donald W. Lewis, Thomas Koch (2010) “Headache evaluation in children and adolescents: when to worry? When to scan?”
  4. Kirsty Revell, Paul Morrish, “Headaches in pregnancy” https://www.mp.pl/medycynarodzinna/wytyczne/141717,bole-glowy-u-kobiet-w-ciazy
  5. https://centrum-kore.pl/oferta/fizjoterapia-neurologiczna/
  6. dr n. med. Ernest Kuchar, “Hirudoterapia” https://www.mp.pl/pacjent/zakrzepica/lista/98750,hirudoterapia

 

 

 

 

 

Terapia punktów spustowych w napięciowych bólach głowy

 

Małgorzata Chochowska1,2,3, Rafał Ogrodowczyk4, Joanna Klonowska4, Marcin Wytrażek2

 

  1. Centrum Fizjoterapii i Terapii Manualnej KORE w Swarzędzu
  2. Pracownia Terapii Manualnej i Masażu, Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii w Poznaniu
  3. Zakład Fizjoterapii, Wydział Zamiejscowy w Gorzowie Wielkopolskim, Akademii Wychowania Fizycznego w Poznaniu,
  4. Zakład Fizjoterapii, Pleszewskie Centrum Medyczne w Pleszewie

                                                              

Streszczenie

 

Napięciowe bóle głowy (NBG) należą do najczęściej spotykanych przyczyn bólu głowy (30-80% przypadków). Terapia punktów spustowych bólu (TrP – ang. trigger points) może być alternatywą dla farmakologicznego leczenia NBG.

Zespół bólu mięśniowo-powięziowego (MFPS- ang. myofascial pain syndrome), charakteryzuje się występowaniem niespecyficznego bólu mięśni w obrębie głowy i szyi, który często nie jest łączony stricte z bólem głowy. MFPS wywołany jest przez TrP – hiperwrażliwe miejsce w obrębie mięśni szkieletowych, które jest związane z nadwrażliwym, dającym się wyczuć palpacyjnie guzkiem w napiętym paśmie mięśni. TrP jest bolesny podczas palpacji i może wywoływać specyficzne, rzutowane dolegliwości bólowe (wg charakterystycznego wzorca) lub reakcje wegetatywne. Podczas wyszukiwania TrP najczęściej wykorzystuje się technikę płaskiej palpacji oraz technikę ucisku szczypcowego. W NBG zwykle należy podjąć pracę z TrP zlokalizowanymi w obrębie: mięśni karku i szyi, żucia, gnykowych i podpotylicznych. W terapii TrP, których obecność może być związana z NBG stosuje się m.in. techniki uciskowe (kompresyjne) – płaską i szczypcową, technikę „spray and stretch” oraz rozluźnianie pozycyjne.

Słowa kluczowe: napięciowy ból głowy, zespół bólu mięśniowo-powięziowego, punkty spustowe bólu, terapia

 

Napięciowe bóle głowy

Do najczęstszych przyczyn bólu głowy należą napięciowe bóle głowy (NBG; ang. tension type headache) [1,2]. Są to również najczęstsze bóle głowy o charakterze pierwotnym, tzn., niewynikające z żadnej innej przyczyny organicznej. W literaturze NBG określano niegdyś  jako: „ból głowy psychogenny”, „stresowy ból głowy”, „zwykły ból głowy lub ból głowy spowodowany wzmożonym napięciem mięśni”.

Szacuje się, że częstość występowania NBG w Europie i USA może obejmować 30%-80% populacji [3]. W specjalistycznych ośrodkach leczenia bólów głowy liczba pacjentów poddających się leczeniu NBG rejestrowana jest na 30-75% wszystkich przypadków bólów głowy. NBG częściej występują u kobiet niż u mężczyzn (5:4), w każdej grupie wiekowej, NBG ujawniają się w wieku 25-30 lat, a szczyt zachorowań przypada na czwartą dekadę życia [4,5].  Niepokojące jest zaobserwowanie występowania NBG u 5 – 7% dzieci już w wieku 5 – 15 lat [6].

Dolegliwości związane z NBG opisywane są jako bóle tępe, uciskowe, mające charakter obręczy i gniecenia, promieniujące do potylicy lub czoła, w wielu przypadkach ból obejmuje także tylną część szyi [7,8]. Często NBG łączą się z intensywnymi skurczami mięśni czepca, karku i barków. Patogeneza NBG jest nieznana, ale depresja, stres, silne emocje, przemęczenie,  niedospanie czy stany lękowe mogą sprzyjać jego wystąpieniu.

 

Punkty spustowe bólu i zespół bólu mięśniowo-powięziowego

Istotą niniejszej pracy jest fakt, że zespół bólu mięśniowo-powięziowego (MFPS- ang. myofascial pain syndrome), związany z obecnością punktów spustowych bólu (TrP – ang. trigger points)  charakteryzuje się występowaniem niespecyficznego bólu mięśni w obrębie głowy i szyi, który często nie jest łączony z bólem głowy sensu stricto [9,10].

Trp to hiperwrażliwe miejsce w obrębie mięśni szkieletowych, które jest związane z nadwrażliwym, dającym się wyczuć palpacyjnie guzkiem w napiętym paśmie mięśni [8,9]. TrP jest bolesny podczas palpacji i może wywoływać specyficzne, rzutowane dolegliwości bólowe (wg charakterystycznego wzorca), napięcia mięśniowe (także w innych mięśniach) lub reakcje wegetatywne [11].

Obecność TrP związana jest z MFPS, któremu towarzyszą też: ograniczenie zakresu ruchu w stawach, uczucie sztywności mięśni, osłabienie siły mięśniowej [10], które stają się szczególnie wyraźne po dłuższych okresach braku aktywności ruchowej, np. po nocnym odpoczynku, dłuższym siedzeniu [12].

Większość autorów wyróżnia utajone i aktywne TrP. Z istnienia utajonych TrP chorzy nie zdają sobie w ogóle sprawy, ponieważ nie są one powodem bólu spontanicznego, choć mogą wpłynąć na ograniczenie ruchomości, osłabienie siły mięśniowej oraz zmianę postawy ciała [9,10,13]. Aktywne TrP są przyczyną bólu rzutowanego w obszarach ciała nieraz bardzo odległych od rzeczywistego miejsca ich lokalizacji (np. w przypadku NBG uciśnięcie lub podrażnienie igłą aktywnego TrP w obrębie m. skroniowego natychmiast wyzwala ból głowy w okolicy skroniowej, który jest dobrze znany pacjentowi i przez niego rozpoznawany). Aktywne TrP mogą być też wywoływać dolegliwości takie jak: mrowienie, drętwienie, pieczenie, bądź inne parestezje [9,10,13].

 

Kryteria diagnostyczne obecności punktów spustowych bólu

Podczas wyszukiwania TrP najczęściej wykorzystuje się technikę płaskiej palpacji oraz technikę ucisku szczypcowego, rozpoczynając badanie palpacyjne prostopadle do kierunku przebiegu włókien mięśniowych (poszukując napiętego włókna mięśniowego i miejscowej tkliwości), a następnie kontynuuje się badanie wzdłuż przebiegu włókna mięśniowego (w obszarze nasilonego bólu) [14,15].

Za kryteria diagnostyczne rzeczywistej obecności TrP uważa się trzy spośród wymienionych poniżej (pkt. 1-3), a kolejne 6 stanowią kryteria potwierdzające (pkt. 4-9) [16]:

1) obecność napiętego pasma włókien w obrębie mięśni szkieletowych,

2) obecność nadwrażliwego punktu/miejsca w obrębie napiętego pasma,

3) odczuwanie bólu rzutowanego przy stymulacji nadwrażliwego punktu,

4) obecność lokalnie występujących drżeń przy obstukiwaniu napiętego pasma,

5) gwałtowna reakcja na ból podczas palpacji („jumpsign”),

6) identyfikacja przez pacjenta wzbudzanego bólu,

7) przewidywalne wzorce bólu rzutowanego,

8) osłabienie lub wzmożone napięcie mięśni,

9) ból podczas rozciągania lub skurczu mięśnia.

 

Terapia punktów spustowych w napięciowych bólach głowy

W NBG zwykle należy zlokalizować (na podstawie charakterystycznego wzorca bólu – por. tab.3 i ryc.1) a następnie podjąć pracę z TrP w obrębie następujących mięśni [17,18]:

Mięśnie obręczy barkowej:

  • Mięsień (m.) czworoboczny grzbietu, część (cz.) zstępująca (łac. trapezius); przyczep początkowy (pp): guzowatość potyliczna zewnętrzna, i przyśrodkowa 1/3 dł. kresy karkowej górnej, więzadło karkowe, wyrostki kolczyste kręgu C7; przyczep końcowy (pk): boczna powierzchnia obojczyka, wyrostek barkowy łopatki;

 

Mięśnie szyi:

  • mostkowo-obojczykowo-sutkowy (łac. sternocleidomastoideus); (pp): rękojeść mostka i boczna 1/3 dł. obojczyka, (pp): wyrostek sutkowaty kości (k.) skroniowej;
  • płatowaty głowy (łac. splenius capitis); (pp): więzadło karkowe na poziomie C3-C6, wyrostki kolczyste C7-Th4; (pk): wyrostek sutkowaty k. skroniowej i boczna 1/3 dł. kresy karkowej górnej;
  • półkolcowy głowy (łac. semispinalis capitis); (pp): wyrostki poprzeczne C7-Th6, wyrostki stawowe C4-C6, (pk): przyśrodkowa ½ dł. k. potylicznej pomiędzy kresą karkową górną i dolną;

Mięśnie gnykowe

  • dwubrzuścowy (łac. digastricus);
  • rylcowo-gnykowy(łac.stylohyoideus);
  • żuchwowo-gnykowy(łac. mylohyoideus);
  • bródkowo-gnykowy(łac. geniohyoideus);
  • mostkowo-gnykowy (łac. sternohyoideus);
  • łopatkowo-gnykowy(łac. omohyoideus);
  • mostkowo-tarczowy(łac. sternothyroideus);
  • tarczowo-gnykowy(łac. thyrohyoideus);

Mięśnie głowy

  • potyliczno-czołowy (łac. occipitofrontalis); (pp): kresa karkowa górna, wyrostek sutkowaty k. skroniowej, (pk): czepiec ścięgnisty, powięź kości czołowej;

Mięśnie mimiczne

  • jarzmowy większy (łac. zygomaticus major); (pp): k. jarzmowa, (pk): powięź kącika ust górnej wargi;
  • policzkowy (łac. buccinator); (pp): k. szczękowa i żuchwa, (pk): powięź kącika ust;
  • okrężny oka (łac. orbicularis oculi); (pp i pk): m. otacza oko;
  • dźwigacz wargi górnej (łac. levator labii superioris); (pp): k. szczękowa, (pk):powięzi i mm. górnej wargi;

Mięśnie żucia:

  • żwacz (łac. masseter); (pp): k. jarzmowa, wyrostek jarzmowy, (pk): powierzch. kąta żuchwy, trzon i wyrostek dziobiasty żuchwy;
  • skroniowy (łac. temporalis); (pp): dół skroniowy, (pk): przednio-górna cz. trzonu żuchwy;
  • skrzydłowy boczny (łac. pterygoideus lateralis); (pp): kość klinowa, (pk): szyjka żuchwy, torebka stawowa i krążek stawu skroniowo-żuchwowego;
  • skrzydłowy przyśrodkowy (łac. pterygoideus medialis); (pp): k. klinowa i k. szczękowa, (pk): wew. powierzchnia kąta żuchwy, górna cz. trzonu żuchwy;

Mięśnie podpotyliczne:

  • skośny górny głowy (łac. obliquus capitis superior); (pp): wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego, (pk): poniżej odcinka bocznego kresy karkowej dolnej;
  • prosty tylny mniejszy głowy (łac. rectus capitis minor); (pp): guzek tylny kręgu szczytowego; (pk): poniżej odcinka przyśr. kresy karkowej dolnej k. potylicznej;
  • prosty tylny większy głowy (łac. rectus capitis posterior major); (pp): wyrostek kolczysty kręgu obrotowego, (pk): poniżej środkowej cz. kresy karkowej dolnej;
  • skośny dolny głowy (łac. obliquus capitis interior); (pp): wyrostek kolczysty kręgu obrotowego, (pk): wyrostek poprzecznym kręgu szczytowego;
  • prosty boczny głowy (łac. rectus capitis lateralis); (pp): wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego, (pk): powierzchnia dolna wyrostka szyjnego k. potylicznej.

 

Wzorzec dolegliwości bólowych pochodzący z TrP zlokalizowanych w w/w mięśniach przedstawiono na ryc. 1 oraz w tab. 1 – warto zwrócić uwagę, że TrP w obrębie w/w mięśni dają bóle rzutowane w obrębie głowy.

 

Tab. 1. Wzorzec bólu pochodzący z TrP mięśni głowy, szyi i karku (oprac. Chochowska na podst. [18]).

Mięsień  Objawy pochodzące z  obecności TrP

(ruchowe, czuciowe, autonomiczne)

Wzorzec bólu

 

Dolegliwości błędnie rozpoznawane jako:
Czworo-boczny grzbietu (cz. zstępująca) Obj. „sztywnej szyi”: ograniczenie zakresu zgięcia w stronę przeciwną i rotacji w stronę ipsilateralną; bóle głowy wynikające z nadmiernego napięcia mięśni; wadliwa postawa- unoszenie obręczy barkowej. Ryc. 1A – dyskopatia,  odc. szyjnego kręgosłupa;

– zespół stawu skroniowo-żuchwowego

– neuralgia nerwu twarzowego

Mostkowo-obojczykowo-sutkowy ból głowy; ograniczenie zakresu ruchu szyi; ból gardła; obj. wegetatywne (opadanie górnej powieki, utrata ostrości widzenia, nadmierne łzawienie, potliwość); objawy proprioceptywne (zawroty głowy, nudności,, ataksja, utrata słuchu); uwięźnięcie n. IX. Ryc. 1B i 1C – zatokowe bóle głowy

– migrenowe bóle głowy

– neurogenny kręcz szyi

– neuralgia n. V

– obrzęk węzłów chłonnych

Płatowaty głowy Bóle głowy; ograniczenie ruchu zgięcia i rotacji w stronę przeciwną; ograniczenie zakresu ruchu w stronę ipsilateralną; dysfunkcje stawów kręgosłupa w odc. szyjnym [Ryc. 1D]. Ryc. 1D – migrenowe bóle głowy

– spastyczny kręcz szyi

–  dysfunkcje stawów odc. szyjnego kręgosłupa

Półkolcowy głowy Bóle głowy, ograniczenie ruchu zgięcia i rotacji w stronę przeciwną, uwięźnięcie n. potylicznego większego (co wywołuje parestezje –mrowienie lub ból- w tylnej okolicy skóry głowy); dysfunkcje stawów lub zmiany zwyrodnieniowe szyjnego odc. kręgosłupa [ryc. 1E] Ryc. 1E – zatokowe bóle głowy

– migrenowe bóle głowy

– zwyrodnienie szyjnego odc. kręgosłupa

Podpotyliczne (jako grupa) Rozlany trudny do lokalizacji ból głowy; kontralateralne ograniczenie zgięcia, zgięcia bocznego oraz rotacji w stawie szczytowo-obrotowym i szczytowo potylicznym; dysfunkcja stawu szczytowo-potylicznego lub szczytowo-obrotowego Ryc. 1F – migrenowe bóle głowy

– neuralgia n. potylicznego większego

Potyliczno-czołowy Ból głowy odczuwany za oczami i rzutujący do tylnej okolicy czaszki; uczucie dyskomfortu przy opieraniu czaszki (np. w nocy o poduszkę czy o wysokie oparcie krzesła); ból ucha; bóle okolicy czołowej; objawy uwięźnięcia n. (ból okolicy czołowej z objawami mrowienia i drętwienia) Ryc. 1G – migrenowe bóle głowy

– neuralgia n. potylicznego większego

skroniowy Ból głowy; nadwrażliwość górnych zębów i dziąseł, asymetryczny zgryz; ból stawu skroniowo-żuchwowgo Ryc. 1H – bóle głowy

– dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego

– bóle zębów i dziąseł

żwacz Ból i ograniczenie ruchomości stawu skroniowo-żuchwowego (otwieranie ust); nadwrażliwość górnych i dolnych zębów trzonowych i przylegających dziąseł,; asymetryczny zgryz; podpuchnięcie oka po stronie ipsilateralnej (z powodu więźnięcia żyły szczękowej); szumy uszne; głęboko odczuwalny ból ucha po stronie ipsilateralnej. Ryc. 1I – bóle głowy

– zapalenie zatok

– dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego

– choroby zębów i dziąseł

Skrzydłowy boczny Głęboko odczuwalny ból i trzeszczenia stawu skroniowo-żuchwowego; asymetria zgryzu; parestezje w okolicy policzka (mrowienie); osłabienie mięśnia policzkowego (w wyniku uwięźnięcia n. przez mięsień skrzydłowy boczny); szumy uszne. Ryc. 1J – zapalenie zatok

– tiki nerwowe

– dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowgo

– infekcje ucha

Skrzydłowy przyśrodkowy Rozmyty przenikliwy ból jamy ustnej, języka i gardła; ból stawu skroniowo-żuchwowgo; asymetria zgryzu; uczucie ucisku, drętwienia lub bólu odczuwane głęboko w uchu; ból i trudności przy przełykaniu, ograniczenia otwierania ust. Ryc. 1K – zapalenie zatok

– tiki nerwowe

– dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowgo

– przeziębinie

– ból gardła

Okrężny oka Ból nosa. Ryc. 1L – ból głowy

– zapalenie zatok

Dźwigacz wargi górnej Pozorny ból zatok, objawy alergii (kichanie, swędzenie oczu). Ryc. 1Ł – ból głowy

– zapalenie zatok

– przeziębienie

Policzkowy Ból szczęki; trudności w żuciu i połykaniu. Ryc.1M – ból głowy

–  dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego

Dwubrzuś-cowy

(grupa m. gnykowych)

Ból 4 dolnych siekaczy; ból języka; trudności w połykaniu; dyskomfort gardła; pozorne objawy uwięźnięcia tętnicy szyjnej zewnętrznej; Ryc. 1N – schorzenia stomatologiczne

Ryc. 1. Wzorzec bólu głowy pochodzący z aktywności TrP w obrębie mięśni głowy, karku i szyi [na podst.[2], prawa autorskie zostały przeniesione na Rafała Ogrodowczyka).

 

     
1A/ m. czworoboczny 1B/ m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (głowa mostkowa) 1C/ m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (głowa obojczykowa)
     
1D/ m. płatowaty głowy 1E/ m. półkolcowy głowy 1F/ m. podpotyliczne (jako grupa)
     
1G/ m. potyliczno-czołowy 1H/m. skroniowy 1I/. m. żwacz
     
1J/ m. skrzydłowy boczny 1K/m. skrzydłowy przyśrodkowy 1L/ m. okrężny oka
     
1Ł/ m. dźwigacz wargi górnej 1M/ m. policzkowy 1N/ m. dwubrzuścowy (grupa m. gnykowych)

-x- oznaczono miejsce występowania TrP,

-kolorem czerwonym zaznaczono wzorzec promieniowania bólu

 

Techniki terapii punktów spustowych w napięciowych bólach głowy

 

W terapii TrP, których obecność może być związana z NBG stosuje się wiele technik oraz metod terapeutycznych, a do najczęściej wykorzystywanych należą techniki uciskowe (kompresyjne) mięśni w których odnaleziono TrP. Zdaniem wielu autorów zastosowanie technik kompresyjnych wpływa na zmniejszenie napięcia w obszarze tkanki mięśniowej (czyniąc efektywniejszym metabolizm komórkowy, co z kolei wpływa na poprawę energetycznych procesów komórkowych), umożliwiając swobodny przepływ krwi i limfy [20].

Jedną z technik kompresyjnych jest technika ciągłego ucisku [18]. Polega ona wyszukaniu oporu tkankowego a następnie na aplikowaniu głębokiego ucisku  (przy użyciu kciuka, czterech palców lub łokcia) bezpośrednio na TrP – ryc. 2-3. Ucisk należy utrzymać przez określony czas (około 10 sekund lub dłużej), następnie należy poczekać na rozluźnienie tkanek (0,5 – 2 minuty) i wyszukać miejsce nowego oporu tkankowego. Kompresję wykonuje się kilku lub kilkunastokrotnie – aż do ustąpienia bólu [19-21]. Jak widać kompresja powinna być stabilnie utrzymywana przez dłuższy czas, co może stanowić kłopot nawet dla doświadczonego terapeuty – z tego powodu warto wspomóc się jednym ze specjalistycznych narzędzi uciskowych (np. TherapyPresser) (ryc.4) Użycie presera w terapii punktów spustowych wydatnie zwiększa efektywność terapii uciskowej, co zostało dowiedzione w badaniach klinicznych [22]. Trzeba jednak zaznaczyć, że u chorych z NBG użycie TherapyPressera będzie ograniczone raczej do mięśni w obrębie karku oraz mięśni podpotylicznych– ryc.5-7.

 

 

 

Ryc. 2. Technika ciągłego ucisku mięśnia czworobocznego grzbietu – wykorzystanie kciuka.

 

Ryc. 3. Technika ciągłego ucisku mięśnia dźwigacza łopatki – wykorzystanie palców.

 

Ryc. 4. TherapyPresser – jedno z narzędzi narzędzie do ciągłego ucisku TrP

 

Ryc. 5. Technika ciągłego ucisku mięśnia dźwigacza łopatki – w leżeniu (A) oraz w siadzie (B)– wykorzystanie TherapyPressera.

   

 

A B

 

 

 

 

 

Ryc. 6. Technika ciągłego ucisku mięśnia czworobocznego grzbietu w leżeniu (A) oraz w siedzeniu (B)– wykorzystanie TherapyPressera.

 

   
A B

 

Ryc.7 Technika ciągłego ucisku mięśni podpotylicznych– wykorzystanie palców (A) oraz TherapyPressera (B).

   
A B

 

 

 

Muscolino [18] wskazuje, iż w niektórych przypadkach korzystniejsze jest zastosowanie chwytu szczypcowego, niż przedstawionego powyżej chwytu płaskiego (por. ryc. 2-5). Chwyt szczypcowy polega na ujęciu pomiędzy kciuk i inny palec (najczęściej wskazujący lub środkowy) fałdu mięśniowo-skórnego zawierającego TrP, a następnie szczypaniu i uciskaniu TrP. Technika ucisku szczypcowego jest wykorzystywana wówczas, gdy przeciwwskazane jest zastosowanie głębokiego ucisku płaskiego (np. w rejonie bliskości struktur naczyniowo-nerwowych) – Ryc. 8-9.

 

Ryc. 8. Technika ciągłego ucisku mięśnia czworobocznego grzbietu – chwyt szczypcowy.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ryc. 9. Technika ciągłego ucisku mięśnia MOS – chwyt szczypcowy.

 

Kolejną techniką uwalniania TrP u chorych z NBG jest „spray and stretch” która polega na aplikowaniu sprayu chłodzącego na skórę ponad mięśniem (w kilku pasmach), w którym zlokalizowany został TrP oraz rozciągnięciu tego mięśnia. Zdaniem Simonsa i wsp. [8] rozciąganie mięśnia i uzyskanie przez niego prawidłowej długości spoczynkowej w sposób bezbolesny jest kluczowe z punktu widzenia skuteczności terapii TrP (bez względu na to, jakiego rodzaju technika zostanie użyta) – w przeciwnym wypadku próby dezaktywacji TrP przyniosą tylko chwilowe rezultaty, ponieważ wkrótce po zakończeniu leczenia dojdzie do ponownej aktywacji TrP na skutek czynnościowego skrócenia mięśnia, natomiast ochłodzenie skóry powoduje zablokowanie dopływu impulsów bólowych i rozluźnia mięsień poddawany terapii. Travell i Simons [23] przestrzegają przed zbyt silnym rozciągnięciem mięśnia, które mogłoby z kolei aktywować TrP.

W technice „spray and stretch” strumień zimna należy zaaplikować z odległości 25 – 50cm, pod kątem 30 stopni, od jednego przyczepu mięśnia do drugiego, proksymalnie wraz z obszarem promieniowania. Po spryskaniu skóry 3–5 równoległymi strumieniami, należy rozciągnąć delikatnie mięsień do bezbólowej granicy, następnie utrzymać rozciąganie przez około 30 sekund. Po wykonaniu powyższej sekwencji, należy zastosować ciepły okład przez ok. 10 minut [23]. U chorych z NBG technika ta ma ograniczone zastosowanie i dotyczy mięśni karku  i tylnej powierzchni szyi (np. m. czworobocznego grzbietu).

Kolejną techniką uwalniania TrP jest rozluźnianie pozycyjne. Polega ona na poszukiwaniu  pozycji w której ułożenie tkanek danego komponentu ciała (u pacjentów z NBG będziemy poszukiwać odpowiedniej pozycji głowy lub szyi) będzie najbardziej komfortowe dla pacjenta. Uważa się, że w tej najbardziej komfortowej pozycji rozluźnienie tkanek będzie największe i przyczyni się w największym stopniu do obniżenia poziomu odczuwanego bólu w obrębie TrP [9]. Technicznie – po znalezieniu i uciśnięciu TrP  w danym mięśniu (u pacjentów z NBG – np. w m. mostkowo-obojczykowo-sutkowym), poprzez  delikatne ruchy głowy i szyi (zgięcia doboczne, rotację, wyprost i zgięcie) poszukuje się bezbolesnej pozycji dla tego mięśnia – tzn. takiej w której ból pochodzący z uciskanego TrP jest stosunkowo najmniej odczuwalny. Następnie należy utrzymać tę pozycję przez około 90 sekund. Przyjmuje się, że ułożenie bolesnych tkanek w pozycji, w której ból znika lub ulega złagodzeniu (do 2 w 11-to stopniowej skali bólu VAS) zmniejsza aktywność stymulacji nocyceptywnej, co w konsekwencji powoduje odruchowe rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni – Ryc. 10.

Ryc. 10 – Technika rozluźniania pozycyjnego mięśnia czworobocznego grzbietu.

Podsumowanie

Warto pamiętać, że poza leczeniem farmakologicznym NBG istnieje szerokie spektrum metod z dziedziny fizjoterapii, których wykorzystanie może prowadzić do polepszenia stanu zdrowia pacjentów z tym schorzeniem: przyczynić się do skrócenia czasu trwania kolejnych epizodów bólów głowy, sprawić, że będą się one pojawiały rzadziej, a natężenie bólu będzie mniejsze. Jedną z takich niefarmakologicznych metod leczenia NBG jest terapia punktów spustowych bólu/uwalnianie punktów spustowych bólu/rozluźnianie punktów spustowych bólu).

 

Piśmiennictwo

  1. Lipton RB. [i wsp.] Klasyfikacja samoistnych bólów głowy. Neurology 2004; 64:427-435.
  2. Raskin NH. Bóle głowy. [W:] Hauser SL. (red.) Harrison – neurologia w medycynie klinicznej, T.1, Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2008.
  3. Rasmussen BK, Lipton B. Epidemiology of Tension-Type Headache. [W:] Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch MK. (red.) The Headache, Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia, 2000: 545–550.
  4. Schwartz BS [i wsp.]. Epidemiology of tension-type headache. JAMA, 1998.
  5. Srikiatkhachorn A, Phanthumchinda K. Prevalence and clinical features of chronic daily headache in headache clinic. Headache, 1997, 37,5:277-280.
  6. Abu-Arafeh I. Chronic tension-type headache in children and adolescents. Cephalalgia. 2001; 21,8: 830-836.
  7. Kuncewicz E, Sobieska M, Samborski W. Bóle mięśniowo-powięziowe a napięciowy ból głowy. Ann Acad Med Stet. 2008; 54,3:5-9.
  8. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004; 24 (supl.1): 1–160 (przekł. pol.: Neur. Neurochir. 2006; 40 [supl. 1]: 1–153)
  9. Simons i wsp. Myofascial pain and dysfunction – the trigger point manual, Vol. 1, 2nd ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1999.
  10. Wytrążek M. 2013 Terapia punktów spustowych. Skrypt do kursu terapii punktowe spustowych, WSEiT, Poznań.
  11. Richter P, Hebgen E. Punkty spustowe i łańcuchy mięśniowo–powięziowe w osteopatii i terapii manualnej. Galaktyka, Łódź, 2010.
  12. Kostopoulos D, Rizopoulos K. Punkty spustowe i terapia mięśniowo-powięziowa, DB Publishing, Warszawa, 2010.
  13. Chochowska M [i wsp.]. Zespół bólu mięśniowo–powięziowego. Fizjoterapia, 2012;20,2.
  14. Chaitow L, Fritz S. Masaż leczniczy. Badanie i leczenie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Elsevier, Warszawa, 2009.
  15. Wytrążek M, Chochowska M, Huber J. Obiektywizacja stanu chorego z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego w codziennej praktyce fizjoterapeutycznej. Zesz Prom Rehabil Ortoped Neurofiz Sport – IRONS. 2012;  1: 57-65.
  16. International Association for the study of the Pain, 2010
  17. Putz R, Pabst R. Sobotta. Atlas anatomii człowieka, Tom I. Głowa, szyja, kończyna górna, Urban & Partner, Wrocław 1997.
  18. Muscolino JE. Badanie palpacyjne układów mięśniowego i kostnego z uwzględnieniem punktów spustowych, stref odruchowych i stretchingu. Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2011.
  19. Chaitow L. Neuro–muscular technique. Thorsons, Wellingborough, 1982.
  20. Chaitow L. Soft tissue manipulation. Thorsons, Wellingborough, 1989.
  21. Nimmo R. Receptor tonus technique. Lecture notes , London, 1966.
  22. Yoon YS i wsp. Development and application of a newly designed massage instrument for deep cross-friction massage in chronic non-specific low back pain. Ann. Rehabil. Med., 2012; 36: 55-65.
  23. Travell J, Simons D. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual, Vol. 2 Williams & Wilkins, Baltimore, 1992.

 

 

0.00 avg. rating (0% score) - 0 votes