Neuropatia obwodowa – Polineuropatia – przyczyny, leczenie

Neuropatia obwodowa to jedna z najczęściej występujących chorób neurologicznych – ryzyko zachorowania wynosi w populacji 2,4% i wzrasta wraz z wiekiem, a objawy neuropatii obwodowej wykazuje ponad połowa pacjentów oddziałów internistycznych. Ogólnie rzecz ujmując, pojawiają się deficyty ruchowe, czuciowe i porażenia.

Głównymi objawami przebiegu choroby są: ból, drętwienie, mrowienie oraz uczucie palenia kończyn (a także szerokie zaburzenia ciepłoty ciała), wrażenie ich osłabienia i przebarwienia skóry. Są one spowodowane najczęściej uszkodzeniem cienkich włókien mielinowych.

 

Neuropatia – co to jest?

Neuropatią nazywa się wszelkie uszkodzenia nerwów rdzeniowych, które mogą być spowodowane przez szereg czynników. Dzieli się je na mononeuropatie (dotykają jednego nerwu) oraz polineuropatie (gdzie uszkodzony jest więcej niż jeden nerw). Ważne jest wczesne zdiagnozowanie właściwego rodzaju neuropatii, ponieważ nerwy nią dotknięte mają tendencję do zaniku.

Ze względu na to, że nerwy obwodowe mają w większości charakter zarówno ruchowy, jak i czuciowy, deficyty spowodowane przez ich uszkodzenia mogą mieć rozległy charakter i wymagają szybkiego postepowania leczniczego i rehabilitacyjnego.

Przyczyny neuropatii

Objawy mogą wystąpić w niewielkim natężeniu u osób przebywających długo w tej samej pozycji (np. na kolanach czy kucając), w wysokim zaś w wyniku uszkodzenia nerwu podczas zabiegu chirurgicznego, w wyniku urazu (ucisku bądź złamania kości), chorób zakaźnych, zatrucia toksycznymi substancjami (np. ołowiem) i nadużywania alkoholu. Choroby często wywołujące neuropatie to:

– miażdżyca tętnic,

– błonica,

– nowotwory,

– reumatoidalne zapalenie stawów (RZS),

– AIDS,

– borelioza,

– toczeń,

 – półpasiec.

Neuropatia wywołana półpaścem występuje do dwóch lat po ustąpieniu zmian skórnych, które obserwowane są w konsekwencji choroby. Dodatkowo często neuropatie w obrębie stóp i dłoni obserwuje się u cukrzyków.

Neuropatia może występować w przebiegu terapii niektórymi lekami, np. izoniazydem stosowanym w leczeniu gruźlicy, fenytoiną, będącą lekiem przeciwpadaczkowym, a często też przy leczeniu niektórymi preparatami przeciwnowotworowymi. Do innych przyczyn neuropatii należą niedobory żywieniowe, np. u alkoholików oraz nadmierne stosowanie niektórych środków i leków, np. witamin z grupy B, najczęściej B6.

 

Neuropatia obwodowa – badania

Istotnym działaniem jest identyfikacja przyczyny wywołującej objawy neuropatii. Po wykonaniu badania fizykalnego wykonuje się podstawowe badania krwi i moczu. Ważne jest przeprowadzenie badania radiologicznego, które może wykazać, że przyczyną bólu i innych objawów ze strony nerwów obwodowych, jest ucisk uszkodzonej kości na włókna nerwowe.

Niezbędne jest przeprowadzenie badania neurologicznego, które ma za zadanie ocenić prawidłowość odruchów, siłę mięśni oraz ocenę odczuwania bodźców sensorycznych na skórze. Zleca się także elektromiografię (EMG, ma na celu ocenę pobudliwości mięśni i siły mięśniowej) oraz RTG i MRI nerwu.

Czasem wymagane jest wykonanie chronaksymetrii, czyli pomiaru pobudliwości nerwów i mięśni. Badania te umożliwiają ustalenie, które z nerwów obwodowych zostały uszkodzone.

Popularne przykłady zaburzeń neuropatyczych to m.in. zespół cieśni nadgarstka, powstający jako wynik długotrwałego ucisku na nerw pośrodkowy czy zespół cieśni barku (zespół bolesnego barku) dotyczący nerwu nadłopadkowego.

 

Umów się na leczenie w Swarzędzu:

Tel: 503-733-127

Pracujemy od poniedziałku do piątku w godzinach od 7:00 do 20:00

Rejestracja 10-18:00

OPINIE O NAS:

Neuropatia obwodowa – objawy

Objawy kliniczne neuropatii różnią się w zależności od rodzaju włókien nerwowych uszkodzonych u danego pacjenta oraz od tego, w jakim stopniu włókna te uległy uszkodzeniu. Wyróżnia się trzy główne grupy włókien nerwowych, mogących wykazywać ten stan chorobowy:

1. Cienkie włókna mielinowe – ich uszkodzenie charakteryzuje się piekącym bólem, przeczulicą i niedoczulicą skóry, przeszywającym bólem, ubytkiem czucia temperatury i czucia z narządów, może pojawić się także owrzodzenie stóp.
2. Grube włókna mielinowe – uszkodzone powodują zanik czucia proprioceptywnego (informuje ono m.in. o położeniu ciała w przestrzeni, kieruje kontrolą i planowaniem ruchów), zanik odruchów i spowolnienie szybkości, z jaką neurony przewodzą impulsy nerwowe.
3. Włókna autonomiczne – uszkodzenie ich wiąże się z występowaniem zaburzeń czynności serca, spadkiem ciśnienia tętniczego, gastroparezą (opóźnieniem lub zatrzymaniem opróżniania żołądka charakteryzującym się niestrawnością, nudnościami i wymiotami), biegunką, impotencją i wsteczną ejakulacją.

Uszkodzenie aksonów włókien nerwowych

Uszkodzenie aksonów włókien nerwowych zapewniających ruch, powoduje mniejszy lub większy zanik mięśni, które zaopatrują, w zależności od stopnia uszkodzenia tych aksonów. Obserwowalny jest on po średnio 6-8 tygodniach powstawania zmian patologicznych.

W innych postaciach neuropatii – neuropatiach demielinizacyjnych, zanik mięśni można obserwować zazwyczaj po dłuższym czasie. Dzieje się tak ze względu na fakt sąsiadowania wytwarzających osłonkę mielinową lemocytów (komórek Schwanna), które powiązane są anatomicznie i fizjologicznie z aksonem włókna, które otaczają.

Objawy kliniczne charakteryzujące uszkodzenie włókien ruchowych to – oprócz zaniku mięśni – ich porażenie lub niedowład, osłabienie, obniżenie napięcia bądź zniesienie odruchów.

Podrażnienie w obrębie czuciowych włókien nerwowych

W przypadku podrażnienia w obrębie czuciowych włókien nerwowych, charakterystyczne dla tego stanu są parestezje (nieprawidłowe odczuwanie bodźców – pieczenie, palenie, mrowienie w okolicach skóry) lub dyzestezje (bardziej bolesne nieprawidłowe odczuwanie bodźców niż parestezje).

Występują tu również spontaniczne dolegliwości bólowe, które pojawiają się u pacjenta bez udziału fizjologicznego bodźca. Często występuje także alodynia, która objawia się odczuwaniem bólu w odpowiedzi na bodziec, który nie wywołuje bólu u osób zdrowych. Dzieje się tak w wyniku nadmiernej odpowiedzi włókien nerwowych na czynnik fizjologiczny.

Gdy dane włókno czuciowe zostaje całkowicie uszkodzone, objawia się to objawami ubytkowymi, takimi jak zdrętwienie, znieczulica lub też niedoczulica obszaru unerwienia.

Neuropatia włókien autonomicznych

Neuropatia dotycząca włókien autonomicznych powoduje zaburzenia ze stronu autonomicznego układu nerwowego – objawy sercowo-naczyniowe, zaburzenia dotyczące odruchów źrenic, wzmożoną lub niedostateczna potliwość i nieprawidłowości w działaniu układu moczowo-płciowego oraz pokarmowego.

Pacjent z neuropatią czuciową wykazuje objawy podobne do pacjenta z ganglionopatią czuciową i istotne jest zróżnicowanie tych dwóch stanów. W neuropatii, w przeciwieństwie do ganglionopatii, nie występują zaburzenia czucia na tułowiu i wybiórcze zajęcie wybranej grupy włókien. Istotne jest również odróżnienie neuropatii cukrzycowej oraz neuropatii autonomicznych i czuciowych uwarunkowanych genetycznie od neuropatii wywołanych innymi czynnikami.

Specyficzne objawy neuropatii autonomicznych i czuciowych to zmiany dotyczące skóry (owrzodzenia, stwardnienie, brak gojenia się ran itp.) a także zniekształcenia stawów.

Charakterystyczne dla neuropatii jest także to, że zazwyczaj zaczynają się one w obrębie kończyn dolnych. Początek zmian dotyczący kończyn górnych ma miejsce np. w wyniku zatrucia ołowiem lub u chorych na amyloidozę.

Neuropatia objawia się zazwyczaj w odsiebnych częściach kończyn, lecz w przypadku zespołu Guillaina-Barrégo (omówiony w kolejnymrozdziale) oraz porfirii (chorobie polegającej na zaburzeniu przetwarzania hemoglobiny), może występować dominacja niedowładu dosiebnego.

Polineuropatia obwodowa

Polineuropatia obwodowa (zespół obwodowy) to stan uszkodzenia wielu lub większości włókien nerwów obwodowych. W przeciwieństwie do mononeuropatii obwodowej ma charakter bardziej rozległy.

Jest stosunkowo częstym schorzeniem, gdyż występuje u ok. 2,4-8% populacji. W większości przypadków tej choroby uszkodzone są zarówno włókna ruchowe, jak i czuciowe, w specyficznych dla danego przypadku proporcjach.

Polineuropatie są jednym z najczęstszych skutków ubocznych przyjmowania leków. Szacuje się, że około 10% wszystkich polineuropatii jest wywołanych jako efekt zażycia środków farmakologicznych. Często są to leki stosowane u pacjentów onkologicznych.

To, jak wygląda przebieg danej polineuropatii polekowej zależy od tego, czy przyjęte leki uszkadzają cienkie, czy grube włókna nerwowe, jak również to, czy są to włókna otoczone osłonką mielinową.

Zespół Guillaina-Barrégo – zapalna polineuropatia

Najczęściej występującą nabytą polineuropatią jest zespół Guillaina-Barrégo (GBS), nazywany ostrą zapalną polineuropatią demielinizacyjną, wykazujący też w mniejszej części cechy polineuropatii aksonalnej.  Demielinizacja w chorobie następuje jako rezultat komórkowego i humoralnego mechanizmu reakcji w procesach odpornościowych.

Występuje u osób w każdym wieku, częściej u osób dorosłych. Może być wywołany wieloma różnymi czynnikami. Głównie są to infekcje, np. wirusem Epsteina-Barr czy cytomegalowirusem, należącym do grupy herpeswirusów, tak samo jak np. Wirus opryszczki pospolitej czy wirus ospy wietrznej.

W GBS wyróżnia się postać klasyczną, czyli ostrą zapalną demielinizacyjną polineuropatię (AIPD), która to w ciężkim przebiegu może rozwinąć się w wersję wtórnie aksonalną. Występuje również pierwotnie aksonalna postać tej choroby, podczas której układ odpornościowy organizmu atakuje aksony nerwów obwodowych.

Zespół Guillaina-Barrégo (GBS) może towarzyszyć innym chorobom, np. infekcji HIV, nowotworom (szczególnie płuc), chłoniakom, sarkoidozie i boreliozie.

 

Zespół Guillaina-Barrégo – diagnostyka

Niezbędne do rozpoznania choroby są następujące objawy: progresywne osłabienie więcej niż jednej kończyny, brak lub osłabienie odruchów, wykluczenie innych chorób mogących dawać podobne objawy (m.in. nowotworów, chorób układowych, porfirii czy zatrucia ołowiem), spowolnienie szybkości przewodzenia nerwowego, zwiększone stężenie białka w płynie mózgowo-rdzeniowym oraz odcinkowa demielinizacja bądź remielinizacja.

Na GBS może wskazywać także szereg innych objawów. Są to: stosunkowo duża symetria w ich występowaniu, nieznaczne objawy czuciowe, wzrastanie natężenia objawów w ciągu kilku dni/kilkunastu tygodni, zaburzenia ze strony autonomicznego układu nerwowego, brak podwyższonej temperatury na początku trwania choroby, neuropatie nerwów czaszkowych oraz początek zdrowienia w 2-4 tygodniu po zatrzymaniu rozwoju choroby.

Charakterystyczne dla tego rodzaju polineuropatii obwodowej jest obserwowanie objawów początkowo na obszarze kończyn dolnych (bóle, parestezje, mrowienia), a dopiero później w obrębie kończyn górnych. Objawy – zarówno czuciowe jak i ruchowe – mogą powstawać dopiero po pewnym czasie od rozpoczęcia występowaniu bólu w okolicy lędźwiowej, a czasem także w okolicy łopatkowej.

U ponad 33% chorych zaburzenia sensoryczne i ruchowe mają jednakowe natężenie zarówno w kończynach górnych, jak i w dolnych.

Poważna w tej chorobie jest niewydolność oddechowa spowodowana zajęciem przez chorobę nerwów międzyżebrowych i przeponowych, przez co niemożliwe staje się prawidłowe oddychanie. W niektórych przypadkach występują patologiczne zmiany również w nerwach czaszkowych – twarzowych, gałkoruchowych i opuszkowych.

Zespół Guillaina-Barrégo (GBS) w większości przypadków występuje jednorazowo. U 1 na 10 osób objawy stają się przewlekłe lub obserwowane jest występowanie nawrotów. Chorobę we wczesnym jej stadium rozpoznaje się m.in. na podstawie badania płynu mózgowo-rdzeniowego (pojawia się wspomniane wcześniej podwyższone stężenie białka) i badania elektrofizjologicznego. Patologiczne zmiany w mięśniach natomiast pojawiają się po dłuższym czasie.

U osób chorych należy kontrolować pojemność życiową płuc, czynność serca i stosować metody profilaktyki mającej zapobiec wystąpieniu zatorów i zakrzepów.

Zespół Guillaina-Barrégo (GBS)- leczenie

W leczeniu GBS wykorzystuje się plazmaferezę (oczyszczenie osocza z niepożądanych cząstek) oraz stosuje mieszane immunoglobuliny ludzkie. Pierwszy ze sposobów jest inwazyjny i wymaga specjalnego zaplecza sprzętowego. Wskazaniem do plazmaferezy jest ryzyko niewydolności oddechowej, utrata możliwości chodzenia i zaburzenia opuszkowe (takie jak zaburzenia mowy i zaburzenia przełykania) zagrażające aspiracją.

Stosowanie plazmaferezy powinno zostać zastosowane podczas dwóch tygodni od wystąpienia pierwszych objawów choroby. Stosuje się od 3 do 5 zabiegów, wykonywanych co dwa dni, podczas których dokonuje się wymiany od 40 do 50 ml osocza na każdy kilogram masy ciała na 5-procentowy roztwór albumin. Przed oraz po zabiegu powinna być wykonana kontrolna morfologia, natomiast ostatni zabieg należy zakończyć oznaczeniem poziomu IgG w organizmie pacjenta.

Mieszane immunoglobuliny ludzkie podaje się dożylnie w dawce 0,4 g na kilogram masy ciała przez okres pięciu dni. W efekcie ich podania u części osób obserwuje się pogorszenie objawów choroby, przez co leczenie tym sposobem odbywa się na OIOM-ie. Efekty leczenia mogą pojawić się zarówno w krótkim czasie po podaniu immunoglobulin, jak i nawet po ponad miesiącu.

 

Leczenie neuropatii obwodowej

Leczenie można podzielić na farmakologiczne i fizjoterapeutyczne. Przy jego odpowiednim doborze bierze się pod uwagę leczenie choroby lub inne czynniki wywołujące neuropatię, leczenie przeciwbólowe i działania mające chronić uszkodzony nerw lub narząd.

Neuropatia obwodowa – leczenie farmakologiczne

Leczenie neuropatii uzależnione jest od jej rodzaju a także tego, przez co jest wywołana. W przypadku obwodowej neuropatii cukrzycowej najważniejszą kwestią jest utrzymanie prawidłowego poziomu glukozy we krwi pacjenta, nie dopuszczając zarówno do wystąpienia hiper- jak i hipoglikemii.

U dorosłych cukrzyków przeciwbólowo stosuje się jako substancję czynną np. duloksetynę, będącą substancją czynną wykorzystywaną w psychiatrii. Jest ona inhibitorem zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) – lekiem podobnym do znanych powszechnie leków SSRI.

Wykazuje zarazem działanie przeciwbólowe, tak samo jest w przypadku wybranych leków przeciwdrgawkowych. Miejscowo stosuje się leki znieczulające. Przy boreliozie podaje się duże dawki antybiotyków, w tym przypadku nie zawsze jednak możliwe jest całkowite wyleczenie powstałej neuropatii.

Gdy przyczyna neuropatii leży w chorobie autoimmunologicznej takiej jak toczeń czy reumatoidalne zapalenie stawów, podaje się środki immunosupresyjne i przeciwzapalne.

Neuropatyczne bóle kończyn w większości przypadków ustępują samoistnie, jednak leczenie niezbędne jest do szybszego ustąpienia i złagodzenia objawów. Jedną z nowych metod, stopniowo wprowadzaną, jest terapia konopiami – medyczną marihuaną.

Tak jak w przypadku wielu innych dolegliwości uśmierza ona ból, nie eliminuje natomiast samej neuropatii i jest wykorzystywana jako leczenie uzupełniające. Niezwykle istotne znaczenie terapeutyczne ma suplementacja, szczególnie witamin z grupy B. Częsta przyczyna neuropatii u osób zmagających się z chorobą alkoholową bądź u osób, które przeszły operację bariatryczną, to niedobór witaminy B1 (tiaminy).

W funkcjonowaniu układu nerwowego ważną rolę ogrywa też witamina B9 (kwas foliowy) i B12 (kobalamina). Prawidłowa suplementacja znacząco przyspiesza regenerację uszkodzonych połączeń nerwowych.

Neropatia obwodowa – fizjoterapia

Metody fizjoterapeutyczne leczenia neuropatii obwodowej mają na celu przyspieszenie regeneracji nerwów i zapobieganie konsekwencjom i powikłaniom ich uszkodzenia. Plan rehabilitacji, tak jak i plan leczenia farmakologicznego, powinien być dobrany indywidualnie na podstawie dokładnej historii choroby pacjenta oraz wykazywanych przez niego objawów.

Należy mieć na uwadze, że neuropatia obwodowa jest długotrwała w terapii i wymaga znaczącego zaangażowania zarówno ze strony chorego, jak i rehabilitującego. Metody rehabilitacji fizjoterapeutycznej to m.in. masaże (eliminują bądź zmniejszają dolegliwości wynikające z nadmiernego napięcia mięśni lub ich przykurczów), różne rodzaje elektroterapii (np. neuromodulacja przezskórna), drenaż limfatyczny, termolezja, biostymulacja laserowa i kinezyterapia.

Ze względu na fakt, że występowanie neuropatii wywołuje zaburzenie równowagi elektrycznej komórek nerwowych, stosowane są również inne terapie pomagające jej przywrócenie. Wszystkie wymienione metody terapeutyczne są zazwyczaj dopełnieniem leczenia farmakologicznego, rzadko stosuje się je jako jedyną formę doprowadzania pacjenta do zdrowia.

Niezbędnym elementem rehabilitacji jest zwalczanie sztywności i obrzęku, które powstają w wyniku zaburzeń krążenia. Negatywnym aspektem jest również fakt ograniczania przez pacjenta ruchu, ponieważ brak mobilności, m.in. kończyn, może zwiększać rozmiar obrzęków.

Może to powodować kolejne niekorzystne konsekwencje neuropatii, takie jak ograniczenie ruchliwości w stawach i zwłóknienia. Należy jednak pamiętać, że osoby dotknięte neuropatią często nie są w stanie wykonywać aktywności fizycznej.

W celu uporania się ze sztywnością stawową i obrzękiem można stosować m.in. masaże, wspomniany już wcześniej drenaż, kinesiology taping czy temblak, który to zapewnia właściwą pozycję kończyny dotkniętej neuropatią i zapobiega rozciąganiu porażonych mięśni (zamiast temblaka możliwe jest stosowanie właściwego sprężynowego zaopatrzenia ortopedycznego wspomagającego staw). Inne metody to kinezyterapia (ćwiczenia ruchowe) i wykorzystanie ciepła (poprzez ocieplacze bądź metody fizjoterapii, np. termolezję).

 

Wybrane metody leczenia fizjoterapeutycznego w neuropatii

 

Neuromodulacja przezskórna

Neuromodulacja przezskórna – NMP/Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS) – ma za zadanie eliminację bólu przewlekłego. Wykonywana jest przy użyciu elektrody podłączonej do zewnętrznego generatora impulsów pod kontrolą USG w celu uniknięcia uszkodzenia nerwów.

W okolicę nerwu obwodowego (tak by go nie naruszyć) wprowadza się igłę do suchego igłowania, która emituje impulsy elektryczne o odpowiednio dobranej częstotliwości. Ma to na celu przywrócenie jego prawidłowej czynności poprzez zmianę wrażliwości na bodźce, które są odbierane przez nerw lub wybrany obszar ciała.

Zabieg nie wymaga wcześniejszego przygotowania i pacjent nie musi być na czczo, aby PENS mógł zostać wykonany. Po zabiegu od razu można powrócić do wykonywania codziennych czynności. NMP pomaga zwiększyć plastyczność układu motorycznego i somatosensorycznego.

 

Drenaż limfatyczny

Drenaż limfatyczny ma za zadanie poprawić przepływ limfy w organizmie, w tym w otoczeniu uszkodzonych komórek, co umożliwia ich lepsze odżywienie i regenerację. Dzięki niemu również przekaz impulsów nerwowych staje się szybszy, dzięki czemu zmniejszają się objawy neuropatii takie jak niedoczulica, bóle i drętwienie.

Przyspieszony transport chłonki przez naczynia limfatyczne redukuje też często występujące w trakcie choroby obrzęki, ponieważ ich przyczyną jest właśnie zastój limfy. Wykonanie drenażu jest możliwe nawet wówczas, gdy u pacjenta występują stany zapalne, ponieważ zabieg jest całkowicie bezpieczny.

 

Laseroterapia wysokoenergetyczna

Laseroterapia wykorzystuje terapeutyczne działanie promieniowania laserowego. Ma na celu uśmierzenie bólu neuropatycznego, poprawia przewodnictwo komórek nerwowych, ma wpływ przeciwzapalny i przyspiesza gojenie się ran.

Biostymulacja możliwa jest dzięki wiązkom laserowym o długości fali od 630 do 1100 nm, czyli zakresowi barw od jaskrawej czerwieni do niewidzialnej podczerwieni. Dzięki nim światło może wniknąć do wnętrza organizmu i właśnie ono powoduje pożądany efekt terapeutyczny.

 

Kinezyterapia

Kinezyterapia – leczenie ruchem – polega na wykonywaniu ćwiczeń mających poprawić sprawność fizyczną pacjenta, która została zaburzona chorobą. Ćwiczenia mogą odbywać się zarówno pod nadzorem specjalisty, jak i indywidualnie w domu, po otrzymaniu właściwych zaleceń.

 

Termolezja

Zabieg termolezji to metoda wykorzystująca wysoką temperaturę w celu destrukcji struktur nerwowych, które wywołują dolegliwości bólowe. Niezbędne do jej wykonania są urządzenia generujące fale o wysokich częstotliwościach. Dzięki falom radiowym o określonej długości, rozchodzących się w tkankach, uzyskuje się temperaturę w zakresie od 45 do 65°C. Termolezję przeprowadza się, gdy inne, mniej inwazyjne sposoby leczenia, zawiodą. Jest często stosowana w zespole bolesnego barku (termolezja nerwu nadłopatkowego) i neuropatii nerwów potylicznych.

 

 

Umów się na leczenie w Swarzędzu:

Tel: 503-733-127

Pracujemy od poniedziałku do piątku w godzinach od 7:00 do 20:00

Rejestracja 10-18:00

OPINIE O NAS:

 

 

Bibliografia:

1. Kozubski W., Liberski P., Moryś J., Neurologia, Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2016.
2. Flaherty A., Rost N., Podręcznik Neurologii, Wydawnictwo Medipage, Warszawa 2010.
3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27637963/
4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24195230/
5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35415583/
6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8469345/

 

Data publikacji: 25.10.2022

Data ostatniej aktualizacji: 19.10.2023