Terapia punktów spustowych w napięciowych bólach głowy

Małgorzata Chochowska^1,2,3, Rafał Ogrodowczyk⁴, Joanna Klonowska⁴, Marcin Wytrażek²

1. Centrum Fizjoterapii i Terapii Manualnej KORE w Swarzędzu
2. Pracownia Terapii Manualnej i Masażu, Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii w Poznaniu
3. Zakład Fizjoterapii, Wydział Zamiejscowy w Gorzowie Wielkopolskim, Akademii Wychowania Fizycznego w Poznaniu,
4. Zakład Fizjoterapii, Pleszewskie Centrum Medyczne w Pleszewie

                                                              

Streszczenie

Napięciowe bóle głowy (NBG) należą do najczęściej spotykanych przyczyn bólu głowy (30-80% przypadków). Terapia punktów spustowych bólu (TrP – ang. trigger points) może być alternatywą dla farmakologicznego leczenia NBG.

Zespół bólu mięśniowo-powięziowego (MFPS- ang. myofascial pain syndrome), charakteryzuje się występowaniem niespecyficznego bólu mięśni w obrębie głowy i szyi, który często nie jest łączony stricte z bólem głowy. MFPS wywołany jest przez TrP – hiperwrażliwe miejsce w obrębie mięśni szkieletowych, które jest związane z nadwrażliwym, dającym się wyczuć palpacyjnie guzkiem w napiętym paśmie mięśni. TrP jest bolesny podczas palpacji i może wywoływać specyficzne, rzutowane dolegliwości bólowe (wg charakterystycznego wzorca) lub reakcje wegetatywne.

Podczas wyszukiwania TrP najczęściej wykorzystuje się technikę płaskiej palpacji oraz technikę ucisku szczypcowego. W NBG zwykle należy podjąć pracę z TrP zlokalizowanymi w obrębie: mięśni karku i szyi, żucia, gnykowych i podpotylicznych. W terapii TrP, których obecność może być związana z NBG stosuje się m.in. techniki uciskowe (kompresyjne) – płaską i szczypcową, technikę „spray and stretch” oraz rozluźnianie pozycyjne.

Słowa kluczowe: napięciowy ból głowy, zespół bólu mięśniowo-powięziowego, punkty spustowe bólu, terapia

Napięciowe bóle głowy

Do najczęstszych przyczyn bólu głowy należą napięciowe bóle głowy (NBG; ang. tension type headache) [1,2]. Są to również najczęstsze bóle głowy o charakterze pierwotnym, tzn., niewynikające z żadnej innej przyczyny organicznej. W literaturze NBG określano niegdyś  jako: „ból głowy psychogenny”, „stresowy ból głowy”, „zwykły ból głowy lub ból głowy spowodowany wzmożonym napięciem mięśni”.

Szacuje się, że częstość występowania NBG w Europie i USA może obejmować 30%-80% populacji [3]. W specjalistycznych ośrodkach leczenia bólów głowy liczba pacjentów poddających się leczeniu NBG rejestrowana jest na 30-75% wszystkich przypadków bólów głowy.

NBG częściej występują u kobiet niż u mężczyzn (5:4), w każdej grupie wiekowej, NBG ujawniają się w wieku 25-30 lat, a szczyt zachorowań przypada na czwartą dekadę życia [4,5].  Niepokojące jest zaobserwowanie występowania NBG u 5 – 7% dzieci już w wieku 5 – 15 lat [6].

Dolegliwości związane z NBG opisywane są jako bóle tępe, uciskowe, mające charakter obręczy i gniecenia, promieniujące do potylicy lub czoła, w wielu przypadkach ból obejmuje także tylną część szyi [7,8].

Często NBG łączą się z intensywnymi skurczami mięśni czepca, karku i barków. Patogeneza NBG jest nieznana, ale depresja, stres, silne emocje, przemęczenie,  niedospanie czy stany lękowe mogą sprzyjać jego wystąpieniu.

Punkty spustowe bólu i zespół bólu mięśniowo-powięziowego

Istotą niniejszej pracy jest fakt, że zespół bólu mięśniowo-powięziowego (MFPS- ang. myofascial pain syndrome), związany z obecnością punktów spustowych bólu (TrP – ang. trigger points)  charakteryzuje się występowaniem niespecyficznego bólu mięśni w obrębie głowy i szyi, który często nie jest łączony z bólem głowy sensu stricto [9,10].

Trp to hiperwrażliwe miejsce w obrębie mięśni szkieletowych, które jest związane z nadwrażliwym, dającym się wyczuć palpacyjnie guzkiem w napiętym paśmie mięśni [8,9]. TrP jest bolesny podczas palpacji i może wywoływać specyficzne, rzutowane dolegliwości bólowe (wg charakterystycznego wzorca), napięcia mięśniowe (także w innych mięśniach) lub reakcje wegetatywne [11].

Obecność TrP związana jest z MFPS, któremu towarzyszą też: ograniczenie zakresu ruchu w stawach, uczucie sztywności mięśni, osłabienie siły mięśniowej [10], które stają się szczególnie wyraźne po dłuższych okresach braku aktywności ruchowej, np. po nocnym odpoczynku, dłuższym siedzeniu [12].

Większość autorów wyróżnia utajone i aktywne TrP. Z istnienia utajonych TrP chorzy nie zdają sobie w ogóle sprawy, ponieważ nie są one powodem bólu spontanicznego, choć mogą wpłynąć na ograniczenie ruchomości, osłabienie siły mięśniowej oraz zmianę postawy ciała [9,10,13].

Aktywne TrP są przyczyną bólu rzutowanego w obszarach ciała nieraz bardzo odległych od rzeczywistego miejsca ich lokalizacji (np. w przypadku NBG uciśnięcie lub podrażnienie igłą aktywnego TrP w obrębie m. skroniowego natychmiast wyzwala ból głowy w okolicy skroniowej, który jest dobrze znany pacjentowi i przez niego rozpoznawany).

Aktywne TrP mogą być też wywoływać dolegliwości takie jak: mrowienie, drętwienie, pieczenie, bądź inne parestezje [9,10,13].

 

Kryteria diagnostyczne obecności punktów spustowych bólu

Podczas wyszukiwania TrP najczęściej wykorzystuje się technikę płaskiej palpacji oraz technikę ucisku szczypcowego, rozpoczynając badanie palpacyjne prostopadle do kierunku przebiegu włókien mięśniowych (poszukując napiętego włókna mięśniowego i miejscowej tkliwości), a następnie kontynuuje się badanie wzdłuż przebiegu włókna mięśniowego (w obszarze nasilonego bólu) [14,15].

Za kryteria diagnostyczne rzeczywistej obecności TrP uważa się trzy spośród wymienionych poniżej (pkt. 1-3), a kolejne 6 stanowią kryteria potwierdzające (pkt. 4-9) [16]:

1) obecność napiętego pasma włókien w obrębie mięśni szkieletowych,

2) obecność nadwrażliwego punktu/miejsca w obrębie napiętego pasma,

3) odczuwanie bólu rzutowanego przy stymulacji nadwrażliwego punktu,

4) obecność lokalnie występujących drżeń przy obstukiwaniu napiętego pasma,

5) gwałtowna reakcja na ból podczas palpacji („jumpsign”),

6) identyfikacja przez pacjenta wzbudzanego bólu,

7) przewidywalne wzorce bólu rzutowanego,

8) osłabienie lub wzmożone napięcie mięśni,

9) ból podczas rozciągania lub skurczu mięśnia.

Terapia punktów spustowych w napięciowych bólach głowy

W NBG zwykle należy zlokalizować (na podstawie charakterystycznego wzorca bólu – por. tab.3 i ryc.1) a następnie podjąć pracę z TrP w obrębie następujących mięśni [17,18]:

Mięśnie obręczy barkowej:

• Mięsień (m.) czworoboczny grzbietu, część (cz.) zstępująca (łac. trapezius); przyczep początkowy (pp): guzowatość potyliczna zewnętrzna, i przyśrodkowa 1/3 dł. kresy karkowej górnej, więzadło karkowe, wyrostki kolczyste kręgu C7; przyczep końcowy (pk): boczna powierzchnia obojczyka, wyrostek barkowy łopatki;

Mięśnie szyi:

• mostkowo-obojczykowo-sutkowy (łac. sternocleidomastoideus); (pp): rękojeść mostka i boczna 1/3 dł. obojczyka, (pp): wyrostek sutkowaty kości (k.) skroniowej;
• płatowaty głowy (łac. splenius capitis); (pp): więzadło karkowe na poziomie C3-C6, wyrostki kolczyste C7-Th4; (pk): wyrostek sutkowaty k. skroniowej i boczna 1/3 dł. kresy karkowej górnej;
• półkolcowy głowy (łac. semispinalis capitis); (pp): wyrostki poprzeczne C7-Th6, wyrostki stawowe C4-C6, (pk): przyśrodkowa ½ dł. k. potylicznej pomiędzy kresą karkową górną i dolną;

Mięśnie gnykowe

• dwubrzuścowy (łac. digastricus);
• rylcowo-gnykowy(łac.stylohyoideus);
• żuchwowo-gnykowy(łac. mylohyoideus);
• bródkowo-gnykowy(łac. geniohyoideus);
• mostkowo-gnykowy (łac. sternohyoideus);
• łopatkowo-gnykowy(łac. omohyoideus);
• mostkowo-tarczowy(łac. sternothyroideus);
• tarczowo-gnykowy(łac. thyrohyoideus);

Mięśnie głowy

• potyliczno-czołowy (łac. occipitofrontalis); (pp): kresa karkowa górna, wyrostek sutkowaty k. skroniowej, (pk): czepiec ścięgnisty, powięź kości czołowej;

Mięśnie mimiczne

• jarzmowy większy (łac. zygomaticus major); (pp): k. jarzmowa, (pk): powięź kącika ust górnej wargi;
• policzkowy (łac. buccinator); (pp): k. szczękowa i żuchwa, (pk): powięź kącika ust;
• okrężny oka (łac. orbicularis oculi); (pp i pk): m. otacza oko;
• dźwigacz wargi górnej (łac. levator labii superioris); (pp): k. szczękowa, (pk):powięzi i mm. górnej wargi;

Mięśnie żucia:

• żwacz (łac. masseter); (pp): k. jarzmowa, wyrostek jarzmowy, (pk): powierzch. kąta żuchwy, trzon i wyrostek dziobiasty żuchwy;
• skroniowy (łac. temporalis); (pp): dół skroniowy, (pk): przednio-górna cz. trzonu żuchwy;
• skrzydłowy boczny (łac. pterygoideus lateralis); (pp): kość klinowa, (pk): szyjka żuchwy, torebka stawowa i krążek stawu skroniowo-żuchwowego;
• skrzydłowy przyśrodkowy (łac. pterygoideus medialis); (pp): k. klinowa i k. szczękowa, (pk): wew. powierzchnia kąta żuchwy, górna cz. trzonu żuchwy;

Mięśnie podpotyliczne:

• skośny górny głowy (łac. obliquus capitis superior); (pp): wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego, (pk): poniżej odcinka bocznego kresy karkowej dolnej;
• prosty tylny mniejszy głowy (łac. rectus capitis minor); (pp): guzek tylny kręgu szczytowego; (pk): poniżej odcinka przyśr. kresy karkowej dolnej k. potylicznej;
• prosty tylny większy głowy (łac. rectus capitis posterior major); (pp): wyrostek kolczysty kręgu obrotowego, (pk): poniżej środkowej cz. kresy karkowej dolnej;
• skośny dolny głowy (łac. obliquus capitis interior); (pp): wyrostek kolczysty kręgu obrotowego, (pk): wyrostek poprzecznym kręgu szczytowego;
• prosty boczny głowy (łac. rectus capitis lateralis); (pp): wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego, (pk): powierzchnia dolna wyrostka szyjnego k. potylicznej.

Wzorzec dolegliwości bólowych pochodzący z TrP zlokalizowanych w w/w mięśniach przedstawiono na ryc. 1 oraz w tab. 1 – warto zwrócić uwagę, że TrP w obrębie w/w mięśni dają bóle rzutowane w obrębie głowy.

Tab. 1. Wzorzec bólu pochodzący z TrP mięśni głowy, szyi i karku (oprac. Chochowska na podst. [18]).

Mięsień	Objawy pochodzące z  obecności TrP (ruchowe, czuciowe, autonomiczne)	Wzorzec bólu	Dolegliwości błędnie rozpoznawane jako:
Czworo-boczny grzbietu (cz. zstępująca)	Obj. „sztywnej szyi”: ograniczenie zakresu zgięcia w stronę przeciwną i rotacji w stronę ipsilateralną; bóle głowy wynikające z nadmiernego napięcia mięśni; wadliwa postawa- unoszenie obręczy barkowej.	Ryc. 1A	– dyskopatia,  odc. szyjnego kręgosłupa; – zespół stawu skroniowo-żuchwowego – neuralgia nerwu twarzowego
Mostkowo-obojczykowo-sutkowy	ból głowy; ograniczenie zakresu ruchu szyi; ból gardła; obj. wegetatywne (opadanie górnej powieki, utrata ostrości widzenia, nadmierne łzawienie, potliwość); objawy proprioceptywne (zawroty głowy, nudności,, ataksja, utrata słuchu); uwięźnięcie n. IX.	Ryc. 1B i 1C	– zatokowe bóle głowy – migrenowe bóle głowy – neurogenny kręcz szyi – neuralgia n. V – obrzęk węzłów chłonnych
Płatowaty głowy	Bóle głowy; ograniczenie ruchu zgięcia i rotacji w stronę przeciwną; ograniczenie zakresu ruchu w stronę ipsilateralną; dysfunkcje stawów kręgosłupa w odc. szyjnym [Ryc. 1D].	Ryc. 1D	– migrenowe bóle głowy – spastyczny kręcz szyi –  dysfunkcje stawów odc. szyjnego kręgosłupa
Półkolcowy głowy	Bóle głowy, ograniczenie ruchu zgięcia i rotacji w stronę przeciwną, uwięźnięcie n. potylicznego większego (co wywołuje parestezje –mrowienie lub ból- w tylnej okolicy skóry głowy); dysfunkcje stawów lub zmiany zwyrodnieniowe szyjnego odc. kręgosłupa [ryc. 1E]	Ryc. 1E	– zatokowe bóle głowy – migrenowe bóle głowy – zwyrodnienie szyjnego odc. kręgosłupa
Podpotyliczne (jako grupa)	Rozlany trudny do lokalizacji ból głowy; kontralateralne ograniczenie zgięcia, zgięcia bocznego oraz rotacji w stawie szczytowo-obrotowym i szczytowo potylicznym; dysfunkcja stawu szczytowo-potylicznego lub szczytowo-obrotowego	Ryc. 1F	– migrenowe bóle głowy – neuralgia n. potylicznego większego
Potyliczno-czołowy	Ból głowy odczuwany za oczami i rzutujący do tylnej okolicy czaszki; uczucie dyskomfortu przy opieraniu czaszki (np. w nocy o poduszkę czy o wysokie oparcie krzesła); ból ucha; bóle okolicy czołowej; objawy uwięźnięcia n. (ból okolicy czołowej z objawami mrowienia i drętwienia)	Ryc. 1G	– migrenowe bóle głowy – neuralgia n. potylicznego większego
skroniowy	Ból głowy; nadwrażliwość górnych zębów i dziąseł, asymetryczny zgryz; ból stawu skroniowo-żuchwowgo	Ryc. 1H	– bóle głowy – dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego – bóle zębów i dziąseł
żwacz	Ból i ograniczenie ruchomości stawu skroniowo-żuchwowego (otwieranie ust); nadwrażliwość górnych i dolnych zębów trzonowych i przylegających dziąseł,; asymetryczny zgryz; podpuchnięcie oka po stronie ipsilateralnej (z powodu więźnięcia żyły szczękowej); szumy uszne; głęboko odczuwalny ból ucha po stronie ipsilateralnej.	Ryc. 1I	– bóle głowy – zapalenie zatok – dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego – choroby zębów i dziąseł
Skrzydłowy boczny	Głęboko odczuwalny ból i trzeszczenia stawu skroniowo-żuchwowego; asymetria zgryzu; parestezje w okolicy policzka (mrowienie); osłabienie mięśnia policzkowego (w wyniku uwięźnięcia n. przez mięsień skrzydłowy boczny); szumy uszne.	Ryc. 1J	– zapalenie zatok – tiki nerwowe – dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowgo – infekcje ucha
Skrzydłowy przyśrodkowy	Rozmyty przenikliwy ból jamy ustnej, języka i gardła; ból stawu skroniowo-żuchwowgo; asymetria zgryzu; uczucie ucisku, drętwienia lub bólu odczuwane głęboko w uchu; ból i trudności przy przełykaniu, ograniczenia otwierania ust.	Ryc. 1K	– zapalenie zatok – tiki nerwowe – dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowgo – przeziębinie – ból gardła
Okrężny oka	Ból nosa.	Ryc. 1L	– ból głowy – zapalenie zatok
Dźwigacz wargi górnej	Pozorny ból zatok, objawy alergii (kichanie, swędzenie oczu).	Ryc. 1Ł	– ból głowy – zapalenie zatok – przeziębienie
Policzkowy	Ból szczęki; trudności w żuciu i połykaniu.	Ryc.1M	– ból głowy –  dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego
Dwubrzuś-cowy (grupa m. gnykowych)	Ból 4 dolnych siekaczy; ból języka; trudności w połykaniu; dyskomfort gardła; pozorne objawy uwięźnięcia tętnicy szyjnej zewnętrznej;	Ryc. 1N	– schorzenia stomatologiczne

Ryc. 1. Wzorzec bólu głowy pochodzący z aktywności TrP w obrębie mięśni głowy, karku i szyi [na podst.[2], prawa autorskie zostały przeniesione na Rafała Ogrodowczyka).

1A/ m. czworoboczny	1B/ m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (głowa mostkowa)	1C/ m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (głowa obojczykowa)
1D/ m. płatowaty głowy	1E/ m. półkolcowy głowy	1F/ m. podpotyliczne (jako grupa)
1G/ m. potyliczno-czołowy	1H/m. skroniowy	1I/. m. żwacz
1J/ m. skrzydłowy boczny	1K/m. skrzydłowy przyśrodkowy	1L/ m. okrężny oka
1Ł/ m. dźwigacz wargi górnej	1M/ m. policzkowy	1N/ m. dwubrzuścowy (grupa m. gnykowych)

-x- oznaczono miejsce występowania TrP,

-kolorem czerwonym zaznaczono wzorzec promieniowania bólu

 

Techniki terapii punktów spustowych w napięciowych bólach głowy

 

W terapii TrP, których obecność może być związana z NBG stosuje się wiele technik oraz metod terapeutycznych, a do najczęściej wykorzystywanych należą techniki uciskowe (kompresyjne) mięśni w których odnaleziono TrP. Zdaniem wielu autorów zastosowanie technik kompresyjnych wpływa na zmniejszenie napięcia w obszarze tkanki mięśniowej (czyniąc efektywniejszym metabolizm komórkowy, co z kolei wpływa na poprawę energetycznych procesów komórkowych), umożliwiając swobodny przepływ krwi i limfy [20].

Jedną z technik kompresyjnych jest technika ciągłego ucisku [18]. Polega ona wyszukaniu oporu tkankowego a następnie na aplikowaniu głębokiego ucisku  (przy użyciu kciuka, czterech palców lub łokcia) bezpośrednio na TrP – ryc. 2-3. Ucisk należy utrzymać przez określony czas (około 10 sekund lub dłużej), następnie należy poczekać na rozluźnienie tkanek (0,5 – 2 minuty) i wyszukać miejsce nowego oporu tkankowego.

Kompresję wykonuje się kilku lub kilkunastokrotnie – aż do ustąpienia bólu [19-21]. Jak widać kompresja powinna być stabilnie utrzymywana przez dłuższy czas, co może stanowić kłopot nawet dla doświadczonego terapeuty – z tego powodu warto wspomóc się jednym ze specjalistycznych narzędzi uciskowych (np. TherapyPresser) (ryc.4)

Użycie presera w terapii punktów spustowych wydatnie zwiększa efektywność terapii uciskowej, co zostało dowiedzione w badaniach klinicznych [22]. Trzeba jednak zaznaczyć, że u chorych z NBG użycie TherapyPressera będzie ograniczone raczej do mięśni w obrębie karku oraz mięśni podpotylicznych– ryc.5-7.

Ryc. 2. Technika ciągłego ucisku mięśnia czworobocznego grzbietu – wykorzystanie kciuka.

Ryc. 3. Technika ciągłego ucisku mięśnia dźwigacza łopatki – wykorzystanie palców.

Ryc. 4. TherapyPresser – jedno z narzędzi narzędzie do ciągłego ucisku TrP

Ryc. 5. Technika ciągłego ucisku mięśnia dźwigacza łopatki – w leżeniu (A) oraz w siadzie (B)– wykorzystanie TherapyPressera.

A	B

Ryc. 6. Technika ciągłego ucisku mięśnia czworobocznego grzbietu w leżeniu (A) oraz w siedzeniu (B)– wykorzystanie TherapyPressera.

A	B

Ryc.7 Technika ciągłego ucisku mięśni podpotylicznych– wykorzystanie palców (A) oraz TherapyPressera (B).

A	B

Muscolino [18] wskazuje, iż w niektórych przypadkach korzystniejsze jest zastosowanie chwytu szczypcowego, niż przedstawionego powyżej chwytu płaskiego (por. ryc. 2-5). Chwyt szczypcowy polega na ujęciu pomiędzy kciuk i inny palec (najczęściej wskazujący lub środkowy) fałdu mięśniowo-skórnego zawierającego TrP, a następnie szczypaniu i uciskaniu TrP.

Technika ucisku szczypcowego jest wykorzystywana wówczas, gdy przeciwwskazane jest zastosowanie głębokiego ucisku płaskiego (np. w rejonie bliskości struktur naczyniowo-nerwowych) – Ryc. 8-9.

Ryc. 8. Technika ciągłego ucisku mięśnia czworobocznego grzbietu – chwyt szczypcowy.

Ryc. 9. Technika ciągłego ucisku mięśnia MOS – chwyt szczypcowy.

Kolejną techniką uwalniania TrP u chorych z NBG jest „spray and stretch” która polega na aplikowaniu sprayu chłodzącego na skórę ponad mięśniem (w kilku pasmach), w którym zlokalizowany został TrP oraz rozciągnięciu tego mięśnia.

Zdaniem Simonsa i wsp. [8] rozciąganie mięśnia i uzyskanie przez niego prawidłowej długości spoczynkowej w sposób bezbolesny jest kluczowe z punktu widzenia skuteczności terapii TrP (bez względu na to, jakiego rodzaju technika zostanie użyta) – w przeciwnym wypadku próby dezaktywacji TrP przyniosą tylko chwilowe rezultaty, ponieważ wkrótce po zakończeniu leczenia dojdzie do ponownej aktywacji TrP na skutek czynnościowego skrócenia mięśnia, natomiast ochłodzenie skóry powoduje zablokowanie dopływu impulsów bólowych i rozluźnia mięsień poddawany terapii. Travell i Simons [23] przestrzegają przed zbyt silnym rozciągnięciem mięśnia, które mogłoby z kolei aktywować TrP.

W technice „spray and stretch” strumień zimna należy zaaplikować z odległości 25 – 50cm, pod kątem 30 stopni, od jednego przyczepu mięśnia do drugiego, proksymalnie wraz z obszarem promieniowania. Po spryskaniu skóry 3–5 równoległymi strumieniami, należy rozciągnąć delikatnie mięsień do bezbólowej granicy, następnie utrzymać rozciąganie przez około 30 sekund.

Po wykonaniu powyższej sekwencji, należy zastosować ciepły okład przez ok. 10 minut [23]. U chorych z NBG technika ta ma ograniczone zastosowanie i dotyczy mięśni karku  i tylnej powierzchni szyi (np. m. czworobocznego grzbietu).

Kolejną techniką uwalniania TrP jest rozluźnianie pozycyjne. Polega ona na poszukiwaniu  pozycji w której ułożenie tkanek danego komponentu ciała (u pacjentów z NBG będziemy poszukiwać odpowiedniej pozycji głowy lub szyi) będzie najbardziej komfortowe dla pacjenta.

Uważa się, że w tej najbardziej komfortowej pozycji rozluźnienie tkanek będzie największe i przyczyni się w największym stopniu do obniżenia poziomu odczuwanego bólu w obrębie TrP [9]. Technicznie – po znalezieniu i uciśnięciu TrP  w danym mięśniu (u pacjentów z NBG – np. w m. mostkowo-obojczykowo-sutkowym), poprzez  delikatne ruchy głowy i szyi (zgięcia doboczne, rotację, wyprost i zgięcie) poszukuje się bezbolesnej pozycji dla tego mięśnia – tzn. takiej w której ból pochodzący z uciskanego TrP jest stosunkowo najmniej odczuwalny.

Następnie należy utrzymać tę pozycję przez około 90 sekund. Przyjmuje się, że ułożenie bolesnych tkanek w pozycji, w której ból znika lub ulega złagodzeniu (do 2 w 11-to stopniowej skali bólu VAS) zmniejsza aktywność stymulacji nocyceptywnej, co w konsekwencji powoduje odruchowe rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni – Ryc. 10.

Ryc. 10 – Technika rozluźniania pozycyjnego mięśnia czworobocznego grzbietu.

Podsumowanie

Warto pamiętać, że poza leczeniem farmakologicznym NBG istnieje szerokie spektrum metod z dziedziny fizjoterapii, których wykorzystanie może prowadzić do polepszenia stanu zdrowia pacjentów z tym schorzeniem: przyczynić się do skrócenia czasu trwania kolejnych epizodów bólów głowy, sprawić, że będą się one pojawiały rzadziej, a natężenie bólu będzie mniejsze.

Jedną z takich niefarmakologicznych metod leczenia NBG jest terapia punktów spustowych bólu/uwalnianie punktów spustowych bólu/rozluźnianie punktów spustowych bólu).

Piśmiennictwo

1. Lipton RB. [i wsp.] Klasyfikacja samoistnych bólów głowy. Neurology 2004; 64:427-435.
2. Raskin NH. Bóle głowy. [W:] Hauser SL. (red.) Harrison – neurologia w medycynie klinicznej, T.1, Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2008.
3. Rasmussen BK, Lipton B. Epidemiology of Tension-Type Headache. [W:] Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch MK. (red.) The Headache, Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia, 2000: 545–550.
4. Schwartz BS [i wsp.]. Epidemiology of tension-type headache. JAMA, 1998.
5. Srikiatkhachorn A, Phanthumchinda K. Prevalence and clinical features of chronic daily headache in headache clinic. Headache, 1997, 37,5:277-280.
6. Abu-Arafeh I. Chronic tension-type headache in children and adolescents. Cephalalgia. 2001; 21,8: 830-836.
7. Kuncewicz E, Sobieska M, Samborski W. Bóle mięśniowo-powięziowe a napięciowy ból głowy. Ann Acad Med Stet. 2008; 54,3:5-9.
8. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004; 24 (supl.1): 1–160 (przekł. pol.: Neur. Neurochir. 2006; 40 [supl. 1]: 1–153)
9. Simons i wsp. Myofascial pain and dysfunction – the trigger point manual, Vol. 1, 2nd ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1999.
10. Wytrążek M. 2013 Terapia punktów spustowych. Skrypt do kursu terapii punktowe spustowych, WSEiT, Poznań.
11. Richter P, Hebgen E. Punkty spustowe i łańcuchy mięśniowo–powięziowe w osteopatii i terapii manualnej. Galaktyka, Łódź, 2010.
12. Kostopoulos D, Rizopoulos K. Punkty spustowe i terapia mięśniowo-powięziowa, DB Publishing, Warszawa, 2010.
13. Chochowska M [i wsp.]. Zespół bólu mięśniowo–powięziowego. Fizjoterapia, 2012;20,2.
14. Chaitow L, Fritz S. Masaż leczniczy. Badanie i leczenie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Elsevier, Warszawa, 2009.
15. Wytrążek M, Chochowska M, Huber J. Obiektywizacja stanu chorego z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego w codziennej praktyce fizjoterapeutycznej. Zesz Prom Rehabil Ortoped Neurofiz Sport – IRONS. 2012;  1: 57-65.
16. International Association for the study of the Pain, 2010
17. Putz R, Pabst R. Sobotta. Atlas anatomii człowieka, Tom I. Głowa, szyja, kończyna górna, Urban & Partner, Wrocław 1997.
18. Muscolino JE. Badanie palpacyjne układów mięśniowego i kostnego z uwzględnieniem punktów spustowych, stref odruchowych i stretchingu. Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2011.
19. Chaitow L. Neuro–muscular technique. Thorsons, Wellingborough, 1982.
20. Chaitow L. Soft tissue manipulation. Thorsons, Wellingborough, 1989.
21. Nimmo R. Receptor tonus technique. Lecture notes , London, 1966.
22. Yoon YS i wsp. Development and application of a newly designed massage instrument for deep cross-friction massage in chronic non-specific low back pain. Ann. Rehabil. Med., 2012; 36: 55-65.
23. Travell J, Simons D. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual, Vol. 2 Williams & Wilkins, Baltimore, 1992.

 

Jeśli dotyka Cię problem bólów głowy czy migren nie zwlekaj – umów się na wizytę w Centrum Kore Fizjoterapia Specjalistyczna

 

Zadzwoń – zapytaj:

Tel:503-733-127

 

 

OPINIE O NAS:

 

 

 

 

 

Bibliografia

1. Interna Szczeklika, Kraków 2020
2. dr med. Marek Bodzioch, “Omówienie wytycznych EFNS dotyczących leczenia bólu głowy typu napięciowego” https://www.mp.pl/neurologia/choroby/bole-glowy/typ-napieciowy/58328,omowienie-wytycznych-efns-dotyczacych-leczenia-bolu-glowy-typu-napieciowego
3. Donald W. Lewis, Thomas Koch (2010) “Headache evaluation in children and adolescents: when to worry? When to scan?”
4. Kirsty Revell, Paul Morrish, “Headaches in pregnancy” https://www.mp.pl/medycynarodzinna/wytyczne/141717,bole-glowy-u-kobiet-w-ciazy
5. https://centrum-kore.pl/oferta/fizjoterapia-neurologiczna/
6. dr n. med. Ernest Kuchar, “Hirudoterapia” https://www.mp.pl/pacjent/zakrzepica/lista/98750,hirudoterapia
7. Interna Szczeklika, 2021
8. “Ból głowy typu napięciowego i klasterowy ból głowy” Alex J. Sinclair, Aaron Sturrock, Brendan Davies, Manjit Matharu https://www.mp.pl/neurologia/choroby/bole-glowy/typ-napieciowy/153729,bol-glowy-typu-napieciowego-i-klasterowy-bol-glowy
9. “Physiotherapy for Tension-Type Headache: A Controlled Study” https://journals.sagepub.com/doi/10.1111/j.1468-2982.2004.00633.x?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
10. “Ból głowy o charakterze napięciowym” https://www.mp.pl/pacjent/neurologia/lista/106329,bol-glowy-o-charakterze-napieciowym
11. “Tension Headaches” https://www.healthline.com/health/tension-headache
12. “Tension Headaches” https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/headache/tension-headaches
13. “Terapia manualna” dr Andrzej Szczygieł https://www.mp.pl/pacjent/rehabilitacja/fizjoterapia/medycyna-manualna/130231,terapia-manualna

 

Dagmara Porada – Redaktor medyczny

Studiuje Medycynę na kierunku lekarskim na Śląskim Uniwersytecie Medycznym w Katowicach. Copywriterka z 6-letnim stażem i lekkim piórem. Twórczyni wielu artykułów, opisów i blogów firmowych. Miłośniczka psów i dobrej książki.

 

 

Terapia punktów spustowych w napięciowych bólach głowy

 

Małgorzata Chochowska^1,2,3, Rafał Ogrodowczyk⁴, Joanna Klonowska⁴, Marcin Wytrażek²

 

1. Centrum Fizjoterapii i Terapii Manualnej KORE w Swarzędzu
2. Pracownia Terapii Manualnej i Masażu, Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii w Poznaniu
3. Zakład Fizjoterapii, Wydział Zamiejscowy w Gorzowie Wielkopolskim, Akademii Wychowania Fizycznego w Poznaniu,
4. Zakład Fizjoterapii, Pleszewskie Centrum Medyczne w Pleszewie

                                                              

Streszczenie

Napięciowe bóle głowy (NBG) należą do najczęściej spotykanych przyczyn bólu głowy (30-80% przypadków). Terapia punktów spustowych bólu (TrP – ang. trigger points) może być alternatywą dla farmakologicznego leczenia NBG.

Zespół bólu mięśniowo-powięziowego (MFPS- ang. myofascial pain syndrome), charakteryzuje się występowaniem niespecyficznego bólu mięśni w obrębie głowy i szyi, który często nie jest łączony stricte z bólem głowy. MFPS wywołany jest przez TrP – hiperwrażliwe miejsce w obrębie mięśni szkieletowych, które jest związane z nadwrażliwym, dającym się wyczuć palpacyjnie guzkiem w napiętym paśmie mięśni. TrP jest bolesny podczas palpacji i może wywoływać specyficzne, rzutowane dolegliwości bólowe (wg charakterystycznego wzorca) lub reakcje wegetatywne.

Podczas wyszukiwania TrP najczęściej wykorzystuje się technikę płaskiej palpacji oraz technikę ucisku szczypcowego. W NBG zwykle należy podjąć pracę z TrP zlokalizowanymi w obrębie: mięśni karku i szyi, żucia, gnykowych i podpotylicznych. W terapii TrP, których obecność może być związana z NBG stosuje się m.in. techniki uciskowe (kompresyjne) – płaską i szczypcową, technikę „spray and stretch” oraz rozluźnianie pozycyjne.

Słowa kluczowe: napięciowy ból głowy, zespół bólu mięśniowo-powięziowego, punkty spustowe bólu, terapia

Napięciowe bóle głowy

Do najczęstszych przyczyn bólu głowy należą napięciowe bóle głowy (NBG; ang. tension type headache) [1,2]. Są to również najczęstsze bóle głowy o charakterze pierwotnym, tzn., niewynikające z żadnej innej przyczyny organicznej. W literaturze NBG określano niegdyś  jako: „ból głowy psychogenny”, „stresowy ból głowy”, „zwykły ból głowy lub ból głowy spowodowany wzmożonym napięciem mięśni”.

Szacuje się, że częstość występowania NBG w Europie i USA może obejmować 30%-80% populacji [3]. W specjalistycznych ośrodkach leczenia bólów głowy liczba pacjentów poddających się leczeniu NBG rejestrowana jest na 30-75% wszystkich przypadków bólów głowy.

NBG częściej występują u kobiet niż u mężczyzn (5:4), w każdej grupie wiekowej, NBG ujawniają się w wieku 25-30 lat, a szczyt zachorowań przypada na czwartą dekadę życia [4,5].  Niepokojące jest zaobserwowanie występowania NBG u 5 – 7% dzieci już w wieku 5 – 15 lat [6].

Dolegliwości związane z NBG opisywane są jako bóle tępe, uciskowe, mające charakter obręczy i gniecenia, promieniujące do potylicy lub czoła, w wielu przypadkach ból obejmuje także tylną część szyi [7,8].

Często NBG łączą się z intensywnymi skurczami mięśni czepca, karku i barków. Patogeneza NBG jest nieznana, ale depresja, stres, silne emocje, przemęczenie,  niedospanie czy stany lękowe mogą sprzyjać jego wystąpieniu.

Punkty spustowe bólu i zespół bólu mięśniowo-powięziowego

Istotą niniejszej pracy jest fakt, że zespół bólu mięśniowo-powięziowego (MFPS- ang. myofascial pain syndrome), związany z obecnością punktów spustowych bólu (TrP – ang. trigger points)  charakteryzuje się występowaniem niespecyficznego bólu mięśni w obrębie głowy i szyi, który często nie jest łączony z bólem głowy sensu stricto [9,10].

Trp to hiperwrażliwe miejsce w obrębie mięśni szkieletowych, które jest związane z nadwrażliwym, dającym się wyczuć palpacyjnie guzkiem w napiętym paśmie mięśni [8,9]. TrP jest bolesny podczas palpacji i może wywoływać specyficzne, rzutowane dolegliwości bólowe (wg charakterystycznego wzorca), napięcia mięśniowe (także w innych mięśniach) lub reakcje wegetatywne [11].

Obecność TrP związana jest z MFPS, któremu towarzyszą też: ograniczenie zakresu ruchu w stawach, uczucie sztywności mięśni, osłabienie siły mięśniowej [10], które stają się szczególnie wyraźne po dłuższych okresach braku aktywności ruchowej, np. po nocnym odpoczynku, dłuższym siedzeniu [12].

Większość autorów wyróżnia utajone i aktywne TrP. Z istnienia utajonych TrP chorzy nie zdają sobie w ogóle sprawy, ponieważ nie są one powodem bólu spontanicznego, choć mogą wpłynąć na ograniczenie ruchomości, osłabienie siły mięśniowej oraz zmianę postawy ciała [9,10,13].

Aktywne TrP są przyczyną bólu rzutowanego w obszarach ciała nieraz bardzo odległych od rzeczywistego miejsca ich lokalizacji (np. w przypadku NBG uciśnięcie lub podrażnienie igłą aktywnego TrP w obrębie m. skroniowego natychmiast wyzwala ból głowy w okolicy skroniowej, który jest dobrze znany pacjentowi i przez niego rozpoznawany).

Aktywne TrP mogą być też wywoływać dolegliwości takie jak: mrowienie, drętwienie, pieczenie, bądź inne parestezje [9,10,13].

 

Kryteria diagnostyczne obecności punktów spustowych bólu

Podczas wyszukiwania TrP najczęściej wykorzystuje się technikę płaskiej palpacji oraz technikę ucisku szczypcowego, rozpoczynając badanie palpacyjne prostopadle do kierunku przebiegu włókien mięśniowych (poszukując napiętego włókna mięśniowego i miejscowej tkliwości), a następnie kontynuuje się badanie wzdłuż przebiegu włókna mięśniowego (w obszarze nasilonego bólu) [14,15].

Za kryteria diagnostyczne rzeczywistej obecności TrP uważa się trzy spośród wymienionych poniżej (pkt. 1-3), a kolejne 6 stanowią kryteria potwierdzające (pkt. 4-9) [16]:

1) obecność napiętego pasma włókien w obrębie mięśni szkieletowych,

2) obecność nadwrażliwego punktu/miejsca w obrębie napiętego pasma,

3) odczuwanie bólu rzutowanego przy stymulacji nadwrażliwego punktu,

4) obecność lokalnie występujących drżeń przy obstukiwaniu napiętego pasma,

5) gwałtowna reakcja na ból podczas palpacji („jumpsign”),

6) identyfikacja przez pacjenta wzbudzanego bólu,

7) przewidywalne wzorce bólu rzutowanego,

8) osłabienie lub wzmożone napięcie mięśni,

9) ból podczas rozciągania lub skurczu mięśnia.

Terapia punktów spustowych w napięciowych bólach głowy

W NBG zwykle należy zlokalizować (na podstawie charakterystycznego wzorca bólu – por. tab.3 i ryc.1) a następnie podjąć pracę z TrP w obrębie następujących mięśni [17,18]:

Mięśnie obręczy barkowej:

• Mięsień (m.) czworoboczny grzbietu, część (cz.) zstępująca (łac. trapezius); przyczep początkowy (pp): guzowatość potyliczna zewnętrzna, i przyśrodkowa 1/3 dł. kresy karkowej górnej, więzadło karkowe, wyrostki kolczyste kręgu C7; przyczep końcowy (pk): boczna powierzchnia obojczyka, wyrostek barkowy łopatki;

Mięśnie szyi:

• mostkowo-obojczykowo-sutkowy (łac. sternocleidomastoideus); (pp): rękojeść mostka i boczna 1/3 dł. obojczyka, (pp): wyrostek sutkowaty kości (k.) skroniowej;
• płatowaty głowy (łac. splenius capitis); (pp): więzadło karkowe na poziomie C3-C6, wyrostki kolczyste C7-Th4; (pk): wyrostek sutkowaty k. skroniowej i boczna 1/3 dł. kresy karkowej górnej;
• półkolcowy głowy (łac. semispinalis capitis); (pp): wyrostki poprzeczne C7-Th6, wyrostki stawowe C4-C6, (pk): przyśrodkowa ½ dł. k. potylicznej pomiędzy kresą karkową górną i dolną;

Mięśnie gnykowe

• dwubrzuścowy (łac. digastricus);
• rylcowo-gnykowy(łac.stylohyoideus);
• żuchwowo-gnykowy(łac. mylohyoideus);
• bródkowo-gnykowy(łac. geniohyoideus);
• mostkowo-gnykowy (łac. sternohyoideus);
• łopatkowo-gnykowy(łac. omohyoideus);
• mostkowo-tarczowy(łac. sternothyroideus);
• tarczowo-gnykowy(łac. thyrohyoideus);

Mięśnie głowy

• potyliczno-czołowy (łac. occipitofrontalis); (pp): kresa karkowa górna, wyrostek sutkowaty k. skroniowej, (pk): czepiec ścięgnisty, powięź kości czołowej;

Mięśnie mimiczne

• jarzmowy większy (łac. zygomaticus major); (pp): k. jarzmowa, (pk): powięź kącika ust górnej wargi;
• policzkowy (łac. buccinator); (pp): k. szczękowa i żuchwa, (pk): powięź kącika ust;
• okrężny oka (łac. orbicularis oculi); (pp i pk): m. otacza oko;
• dźwigacz wargi górnej (łac. levator labii superioris); (pp): k. szczękowa, (pk):powięzi i mm. górnej wargi;

Mięśnie żucia:

• żwacz (łac. masseter); (pp): k. jarzmowa, wyrostek jarzmowy, (pk): powierzch. kąta żuchwy, trzon i wyrostek dziobiasty żuchwy;
• skroniowy (łac. temporalis); (pp): dół skroniowy, (pk): przednio-górna cz. trzonu żuchwy;
• skrzydłowy boczny (łac. pterygoideus lateralis); (pp): kość klinowa, (pk): szyjka żuchwy, torebka stawowa i krążek stawu skroniowo-żuchwowego;
• skrzydłowy przyśrodkowy (łac. pterygoideus medialis); (pp): k. klinowa i k. szczękowa, (pk): wew. powierzchnia kąta żuchwy, górna cz. trzonu żuchwy;

Mięśnie podpotyliczne:

• skośny górny głowy (łac. obliquus capitis superior); (pp): wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego, (pk): poniżej odcinka bocznego kresy karkowej dolnej;
• prosty tylny mniejszy głowy (łac. rectus capitis minor); (pp): guzek tylny kręgu szczytowego; (pk): poniżej odcinka przyśr. kresy karkowej dolnej k. potylicznej;
• prosty tylny większy głowy (łac. rectus capitis posterior major); (pp): wyrostek kolczysty kręgu obrotowego, (pk): poniżej środkowej cz. kresy karkowej dolnej;
• skośny dolny głowy (łac. obliquus capitis interior); (pp): wyrostek kolczysty kręgu obrotowego, (pk): wyrostek poprzecznym kręgu szczytowego;
• prosty boczny głowy (łac. rectus capitis lateralis); (pp): wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego, (pk): powierzchnia dolna wyrostka szyjnego k. potylicznej.

Wzorzec dolegliwości bólowych pochodzący z TrP zlokalizowanych w w/w mięśniach przedstawiono na ryc. 1 oraz w tab. 1 – warto zwrócić uwagę, że TrP w obrębie w/w mięśni dają bóle rzutowane w obrębie głowy.

Tab. 1. Wzorzec bólu pochodzący z TrP mięśni głowy, szyi i karku (oprac. Chochowska na podst. [18]).

Mięsień	Objawy pochodzące z  obecności TrP (ruchowe, czuciowe, autonomiczne)	Wzorzec bólu	Dolegliwości błędnie rozpoznawane jako:
Czworo-boczny grzbietu (cz. zstępująca)	Obj. „sztywnej szyi”: ograniczenie zakresu zgięcia w stronę przeciwną i rotacji w stronę ipsilateralną; bóle głowy wynikające z nadmiernego napięcia mięśni; wadliwa postawa- unoszenie obręczy barkowej.	Ryc. 1A	– dyskopatia,  odc. szyjnego kręgosłupa; – zespół stawu skroniowo-żuchwowego – neuralgia nerwu twarzowego
Mostkowo-obojczykowo-sutkowy	ból głowy; ograniczenie zakresu ruchu szyi; ból gardła; obj. wegetatywne (opadanie górnej powieki, utrata ostrości widzenia, nadmierne łzawienie, potliwość); objawy proprioceptywne (zawroty głowy, nudności,, ataksja, utrata słuchu); uwięźnięcie n. IX.	Ryc. 1B i 1C	– zatokowe bóle głowy – migrenowe bóle głowy – neurogenny kręcz szyi – neuralgia n. V – obrzęk węzłów chłonnych
Płatowaty głowy	Bóle głowy; ograniczenie ruchu zgięcia i rotacji w stronę przeciwną; ograniczenie zakresu ruchu w stronę ipsilateralną; dysfunkcje stawów kręgosłupa w odc. szyjnym [Ryc. 1D].	Ryc. 1D	– migrenowe bóle głowy – spastyczny kręcz szyi –  dysfunkcje stawów odc. szyjnego kręgosłupa
Półkolcowy głowy	Bóle głowy, ograniczenie ruchu zgięcia i rotacji w stronę przeciwną, uwięźnięcie n. potylicznego większego (co wywołuje parestezje –mrowienie lub ból- w tylnej okolicy skóry głowy); dysfunkcje stawów lub zmiany zwyrodnieniowe szyjnego odc. kręgosłupa [ryc. 1E]	Ryc. 1E	– zatokowe bóle głowy – migrenowe bóle głowy – zwyrodnienie szyjnego odc. kręgosłupa
Podpotyliczne (jako grupa)	Rozlany trudny do lokalizacji ból głowy; kontralateralne ograniczenie zgięcia, zgięcia bocznego oraz rotacji w stawie szczytowo-obrotowym i szczytowo potylicznym; dysfunkcja stawu szczytowo-potylicznego lub szczytowo-obrotowego	Ryc. 1F	– migrenowe bóle głowy – neuralgia n. potylicznego większego
Potyliczno-czołowy	Ból głowy odczuwany za oczami i rzutujący do tylnej okolicy czaszki; uczucie dyskomfortu przy opieraniu czaszki (np. w nocy o poduszkę czy o wysokie oparcie krzesła); ból ucha; bóle okolicy czołowej; objawy uwięźnięcia n. (ból okolicy czołowej z objawami mrowienia i drętwienia)	Ryc. 1G	– migrenowe bóle głowy – neuralgia n. potylicznego większego
skroniowy	Ból głowy; nadwrażliwość górnych zębów i dziąseł, asymetryczny zgryz; ból stawu skroniowo-żuchwowgo	Ryc. 1H	– bóle głowy – dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego – bóle zębów i dziąseł
żwacz	Ból i ograniczenie ruchomości stawu skroniowo-żuchwowego (otwieranie ust); nadwrażliwość górnych i dolnych zębów trzonowych i przylegających dziąseł,; asymetryczny zgryz; podpuchnięcie oka po stronie ipsilateralnej (z powodu więźnięcia żyły szczękowej); szumy uszne; głęboko odczuwalny ból ucha po stronie ipsilateralnej.	Ryc. 1I	– bóle głowy – zapalenie zatok – dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego – choroby zębów i dziąseł
Skrzydłowy boczny	Głęboko odczuwalny ból i trzeszczenia stawu skroniowo-żuchwowego; asymetria zgryzu; parestezje w okolicy policzka (mrowienie); osłabienie mięśnia policzkowego (w wyniku uwięźnięcia n. przez mięsień skrzydłowy boczny); szumy uszne.	Ryc. 1J	– zapalenie zatok – tiki nerwowe – dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowgo – infekcje ucha
Skrzydłowy przyśrodkowy	Rozmyty przenikliwy ból jamy ustnej, języka i gardła; ból stawu skroniowo-żuchwowgo; asymetria zgryzu; uczucie ucisku, drętwienia lub bólu odczuwane głęboko w uchu; ból i trudności przy przełykaniu, ograniczenia otwierania ust.	Ryc. 1K	– zapalenie zatok – tiki nerwowe – dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowgo – przeziębinie – ból gardła
Okrężny oka	Ból nosa.	Ryc. 1L	– ból głowy – zapalenie zatok
Dźwigacz wargi górnej	Pozorny ból zatok, objawy alergii (kichanie, swędzenie oczu).	Ryc. 1Ł	– ból głowy – zapalenie zatok – przeziębienie
Policzkowy	Ból szczęki; trudności w żuciu i połykaniu.	Ryc.1M	– ból głowy –  dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego
Dwubrzuś-cowy (grupa m. gnykowych)	Ból 4 dolnych siekaczy; ból języka; trudności w połykaniu; dyskomfort gardła; pozorne objawy uwięźnięcia tętnicy szyjnej zewnętrznej;	Ryc. 1N	– schorzenia stomatologiczne

Ryc. 1. Wzorzec bólu głowy pochodzący z aktywności TrP w obrębie mięśni głowy, karku i szyi [na podst.[2], prawa autorskie zostały przeniesione na Rafała Ogrodowczyka).

1A/ m. czworoboczny	1B/ m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (głowa mostkowa)	1C/ m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (głowa obojczykowa)
1D/ m. płatowaty głowy	1E/ m. półkolcowy głowy	1F/ m. podpotyliczne (jako grupa)
1G/ m. potyliczno-czołowy	1H/m. skroniowy	1I/. m. żwacz
1J/ m. skrzydłowy boczny	1K/m. skrzydłowy przyśrodkowy	1L/ m. okrężny oka
1Ł/ m. dźwigacz wargi górnej	1M/ m. policzkowy	1N/ m. dwubrzuścowy (grupa m. gnykowych)

-x- oznaczono miejsce występowania TrP,

-kolorem czerwonym zaznaczono wzorzec promieniowania bólu

 

Techniki terapii punktów spustowych w napięciowych bólach głowy

 

W terapii TrP, których obecność może być związana z NBG stosuje się wiele technik oraz metod terapeutycznych, a do najczęściej wykorzystywanych należą techniki uciskowe (kompresyjne) mięśni w których odnaleziono TrP. Zdaniem wielu autorów zastosowanie technik kompresyjnych wpływa na zmniejszenie napięcia w obszarze tkanki mięśniowej (czyniąc efektywniejszym metabolizm komórkowy, co z kolei wpływa na poprawę energetycznych procesów komórkowych), umożliwiając swobodny przepływ krwi i limfy [20].

Jedną z technik kompresyjnych jest technika ciągłego ucisku [18]. Polega ona wyszukaniu oporu tkankowego a następnie na aplikowaniu głębokiego ucisku  (przy użyciu kciuka, czterech palców lub łokcia) bezpośrednio na TrP – ryc. 2-3. Ucisk należy utrzymać przez określony czas (około 10 sekund lub dłużej), następnie należy poczekać na rozluźnienie tkanek (0,5 – 2 minuty) i wyszukać miejsce nowego oporu tkankowego.

Kompresję wykonuje się kilku lub kilkunastokrotnie – aż do ustąpienia bólu [19-21]. Jak widać kompresja powinna być stabilnie utrzymywana przez dłuższy czas, co może stanowić kłopot nawet dla doświadczonego terapeuty – z tego powodu warto wspomóc się jednym ze specjalistycznych narzędzi uciskowych (np. TherapyPresser) (ryc.4)

Użycie presera w terapii punktów spustowych wydatnie zwiększa efektywność terapii uciskowej, co zostało dowiedzione w badaniach klinicznych [22]. Trzeba jednak zaznaczyć, że u chorych z NBG użycie TherapyPressera będzie ograniczone raczej do mięśni w obrębie karku oraz mięśni podpotylicznych– ryc.5-7.

Ryc. 2. Technika ciągłego ucisku mięśnia czworobocznego grzbietu – wykorzystanie kciuka.

Ryc. 3. Technika ciągłego ucisku mięśnia dźwigacza łopatki – wykorzystanie palców.

Ryc. 4. TherapyPresser – jedno z narzędzi narzędzie do ciągłego ucisku TrP

Ryc. 5. Technika ciągłego ucisku mięśnia dźwigacza łopatki – w leżeniu (A) oraz w siadzie (B)– wykorzystanie TherapyPressera.

A	B

Ryc. 6. Technika ciągłego ucisku mięśnia czworobocznego grzbietu w leżeniu (A) oraz w siedzeniu (B)– wykorzystanie TherapyPressera.

A	B

Ryc.7 Technika ciągłego ucisku mięśni podpotylicznych– wykorzystanie palców (A) oraz TherapyPressera (B).

A	B

Muscolino [18] wskazuje, iż w niektórych przypadkach korzystniejsze jest zastosowanie chwytu szczypcowego, niż przedstawionego powyżej chwytu płaskiego (por. ryc. 2-5). Chwyt szczypcowy polega na ujęciu pomiędzy kciuk i inny palec (najczęściej wskazujący lub środkowy) fałdu mięśniowo-skórnego zawierającego TrP, a następnie szczypaniu i uciskaniu TrP.

Technika ucisku szczypcowego jest wykorzystywana wówczas, gdy przeciwwskazane jest zastosowanie głębokiego ucisku płaskiego (np. w rejonie bliskości struktur naczyniowo-nerwowych) – Ryc. 8-9.

Ryc. 8. Technika ciągłego ucisku mięśnia czworobocznego grzbietu – chwyt szczypcowy.

Ryc. 9. Technika ciągłego ucisku mięśnia MOS – chwyt szczypcowy.

Kolejną techniką uwalniania TrP u chorych z NBG jest „spray and stretch” która polega na aplikowaniu sprayu chłodzącego na skórę ponad mięśniem (w kilku pasmach), w którym zlokalizowany został TrP oraz rozciągnięciu tego mięśnia.

Zdaniem Simonsa i wsp. [8] rozciąganie mięśnia i uzyskanie przez niego prawidłowej długości spoczynkowej w sposób bezbolesny jest kluczowe z punktu widzenia skuteczności terapii TrP (bez względu na to, jakiego rodzaju technika zostanie użyta) – w przeciwnym wypadku próby dezaktywacji TrP przyniosą tylko chwilowe rezultaty, ponieważ wkrótce po zakończeniu leczenia dojdzie do ponownej aktywacji TrP na skutek czynnościowego skrócenia mięśnia, natomiast ochłodzenie skóry powoduje zablokowanie dopływu impulsów bólowych i rozluźnia mięsień poddawany terapii. Travell i Simons [23] przestrzegają przed zbyt silnym rozciągnięciem mięśnia, które mogłoby z kolei aktywować TrP.

W technice „spray and stretch” strumień zimna należy zaaplikować z odległości 25 – 50cm, pod kątem 30 stopni, od jednego przyczepu mięśnia do drugiego, proksymalnie wraz z obszarem promieniowania. Po spryskaniu skóry 3–5 równoległymi strumieniami, należy rozciągnąć delikatnie mięsień do bezbólowej granicy, następnie utrzymać rozciąganie przez około 30 sekund.

Po wykonaniu powyższej sekwencji, należy zastosować ciepły okład przez ok. 10 minut [23]. U chorych z NBG technika ta ma ograniczone zastosowanie i dotyczy mięśni karku  i tylnej powierzchni szyi (np. m. czworobocznego grzbietu).

Kolejną techniką uwalniania TrP jest rozluźnianie pozycyjne. Polega ona na poszukiwaniu  pozycji w której ułożenie tkanek danego komponentu ciała (u pacjentów z NBG będziemy poszukiwać odpowiedniej pozycji głowy lub szyi) będzie najbardziej komfortowe dla pacjenta.

Uważa się, że w tej najbardziej komfortowej pozycji rozluźnienie tkanek będzie największe i przyczyni się w największym stopniu do obniżenia poziomu odczuwanego bólu w obrębie TrP [9]. Technicznie – po znalezieniu i uciśnięciu TrP  w danym mięśniu (u pacjentów z NBG – np. w m. mostkowo-obojczykowo-sutkowym), poprzez  delikatne ruchy głowy i szyi (zgięcia doboczne, rotację, wyprost i zgięcie) poszukuje się bezbolesnej pozycji dla tego mięśnia – tzn. takiej w której ból pochodzący z uciskanego TrP jest stosunkowo najmniej odczuwalny.

Następnie należy utrzymać tę pozycję przez około 90 sekund. Przyjmuje się, że ułożenie bolesnych tkanek w pozycji, w której ból znika lub ulega złagodzeniu (do 2 w 11-to stopniowej skali bólu VAS) zmniejsza aktywność stymulacji nocyceptywnej, co w konsekwencji powoduje odruchowe rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni – Ryc. 10.

Ryc. 10 – Technika rozluźniania pozycyjnego mięśnia czworobocznego grzbietu.

Podsumowanie

Warto pamiętać, że poza leczeniem farmakologicznym NBG istnieje szerokie spektrum metod z dziedziny fizjoterapii, których wykorzystanie może prowadzić do polepszenia stanu zdrowia pacjentów z tym schorzeniem: przyczynić się do skrócenia czasu trwania kolejnych epizodów bólów głowy, sprawić, że będą się one pojawiały rzadziej, a natężenie bólu będzie mniejsze.

Jedną z takich niefarmakologicznych metod leczenia NBG jest terapia punktów spustowych bólu/uwalnianie punktów spustowych bólu/rozluźnianie punktów spustowych bólu).

Piśmiennictwo

1. Lipton RB. [i wsp.] Klasyfikacja samoistnych bólów głowy. Neurology 2004; 64:427-435.
2. Raskin NH. Bóle głowy. [W:] Hauser SL. (red.) Harrison – neurologia w medycynie klinicznej, T.1, Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2008.
3. Rasmussen BK, Lipton B. Epidemiology of Tension-Type Headache. [W:] Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch MK. (red.) The Headache, Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia, 2000: 545–550.
4. Schwartz BS [i wsp.]. Epidemiology of tension-type headache. JAMA, 1998.
5. Srikiatkhachorn A, Phanthumchinda K. Prevalence and clinical features of chronic daily headache in headache clinic. Headache, 1997, 37,5:277-280.
6. Abu-Arafeh I. Chronic tension-type headache in children and adolescents. Cephalalgia. 2001; 21,8: 830-836.
7. Kuncewicz E, Sobieska M, Samborski W. Bóle mięśniowo-powięziowe a napięciowy ból głowy. Ann Acad Med Stet. 2008; 54,3:5-9.
8. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004; 24 (supl.1): 1–160 (przekł. pol.: Neur. Neurochir. 2006; 40 [supl. 1]: 1–153)
9. Simons i wsp. Myofascial pain and dysfunction – the trigger point manual, Vol. 1, 2nd ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1999.
10. Wytrążek M. 2013 Terapia punktów spustowych. Skrypt do kursu terapii punktowe spustowych, WSEiT, Poznań.
11. Richter P, Hebgen E. Punkty spustowe i łańcuchy mięśniowo–powięziowe w osteopatii i terapii manualnej. Galaktyka, Łódź, 2010.
12. Kostopoulos D, Rizopoulos K. Punkty spustowe i terapia mięśniowo-powięziowa, DB Publishing, Warszawa, 2010.
13. Chochowska M [i wsp.]. Zespół bólu mięśniowo–powięziowego. Fizjoterapia, 2012;20,2.
14. Chaitow L, Fritz S. Masaż leczniczy. Badanie i leczenie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Elsevier, Warszawa, 2009.
15. Wytrążek M, Chochowska M, Huber J. Obiektywizacja stanu chorego z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego w codziennej praktyce fizjoterapeutycznej. Zesz Prom Rehabil Ortoped Neurofiz Sport – IRONS. 2012;  1: 57-65.
16. International Association for the study of the Pain, 2010
17. Putz R, Pabst R. Sobotta. Atlas anatomii człowieka, Tom I. Głowa, szyja, kończyna górna, Urban & Partner, Wrocław 1997.
18. Muscolino JE. Badanie palpacyjne układów mięśniowego i kostnego z uwzględnieniem punktów spustowych, stref odruchowych i stretchingu. Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2011.
19. Chaitow L. Neuro–muscular technique. Thorsons, Wellingborough, 1982.
20. Chaitow L. Soft tissue manipulation. Thorsons, Wellingborough, 1989.
21. Nimmo R. Receptor tonus technique. Lecture notes , London, 1966.
22. Yoon YS i wsp. Development and application of a newly designed massage instrument for deep cross-friction massage in chronic non-specific low back pain. Ann. Rehabil. Med., 2012; 36: 55-65.
23. Travell J, Simons D. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual, Vol. 2 Williams & Wilkins, Baltimore, 1992.

Data publikacji: 11.02.2025

Data ostatniej aktualizacji: 11.02.2025