Refluks krtaniowo-gardłowy Objawy, Leczenie, Fizjoterapia.

Przybliżony czas czytania: 6 min.

 

O refluksie słyszał chyba każdy. Jest to powszechne zjawisko, które może spotkać wszystkich. Okazuje się jednak, że potoczne rozumienie znaczenia tego pojęcia nieco odbiega od lekarskiej terminologii i klasyfikacji.

Większość pacjentów utożsamia refluks wyłącznie ze zgagą, czyli dokuczliwym uczuciem pieczenia w klatce piersiowej (zwykle za mostkiem). Jest to jednak tylko objaw, jedna z wielu składowych refluksu.

W Centrum KORE w Swarzędzu mamy duże doświadczenie w leczeniu refluksu krtaniowo-gardłowego.

Czym więc tak właściwie jest refluks i do jakich konsekwencji może doprowadzić?

Kiedy zacząć się martwić i jakie objawy powinny nas skłonić do wizyty u specjalisty?

Czym jest refluks? Ogólna definicja

Refluks, a tak naprawdę choroba refluksowa przełyku, to schorzenie, w wyniku którego dochodzi do odwrócenia naturalnego kierunku działania przewodu pokarmowego. Treść żołądkowa zostaje patologicznie zarzucana do przełyku, co wywołuje szereg dotkliwych objawów podmiotowych i cały wachlarz powikłań. Przebieg choroby nie jest stały, wyróżnia się następujące po sobie okresy remisji i zaostrzeń.

Diagnozę opiera się na podstawie typowych dla tej choroby symptomów oraz wyników badań monitorujących refluks (wykazują one prawidłową ekspozycję przełyku na kwaśną treść). W badaniu endoskopowym mogą być widoczne charakterystyczne zmiany w błonie śluzowej (nadżerki lub owrzodzenia).

Niekiedy jednak choroba przebiega zupełnie bezobjawowo (co nie oznacza, że jej nie ma!). Odkrywana jest wówczas zazwyczaj przypadkowo podczas badania gastrologicznego. Bez względu na to czy pacjent odczuwa znaczne dolegliwości ze strony układu pokarmowego, czy też choroba nie wpływa na jego codzienne funkcjonowanie – refluks musi być leczony.

Brak wdrożenia odpowiednio dobranej terapii wiąże się ze znacznym wzrostem ryzyka pojawienia się powikłań (nawet tych zagrażających życiu).

 

Refluks żołądkowo-przełykowy

To najbardziej rozpowszechniony typ refluksu. Treść pokarmowa zamiast trafić z żołądka do dwunastnicy, cofa się niefizjologicznie w stronę przełyku. Kwaśna zawartość podrażnia błonę śluzową i występujące w niej nerwy, a to wywołuje dolegliwości bólowe o różnym nasileniu.

Pojawia się zgaga, a objawy i nasilenie cofania się treści żołądkowej występują częściej w pozycji leżącej lub podczas pochylania się. Obfity posiłek również sprzyja regurgitacjom.

 

Refluks krtaniowo-gardłowy

To kolejny rodzaj refluksu, a tak naprawdę kontynuacja refluksu żołądkowo-przełykowego. Treść pokarmowa jest zarzucana tak mocno, że cofa się aż do gardła, skąd docierać może  aż do krtani (podczas oddychania kwaśne cząstki przedostają się do dróg oddechowych).

Choroba może przyczyniać się do powstawania objawów astmatycznych, zapalenia krtani czy zatok przynosowych. Objawy są podobne do standardowego typu refluksu, jednak dochodzą do nich dodatkowe – chrypka, duszności, kaszel, odbijanie, erozja szkliwa, uczucie guli w gardle, pieczenie w gardle.

 

Refluks krtaniowo-gardłowy – przyczyny

Oba typy refluksu mają te same przyczyny. Są one jednak manifestowane w nieco inny sposób. W chorobie największą rolę odgrywa kwas żołądkowy (HCl). Znajduje się on fizjologicznie (prawidłowo) w żołądku i jego produkcja rozpoczyna się w chwili wypełnienia narządu treścią, czyli pokarmem.

Kwas ułatwia trawienie specjalnym enzymom, które aktywowane są dopiero w kwaśnym środowisku (o niskim pH).

Gdyby bowiem były aktywne przez cały czas – atakowałyby własne tkanki, czyli błonę śluzową żołądka (a to już zupełnie inna choroba).
Prześledźmy teraz drogę, jaką musi pokonać zjedzony pokarm w naszym organizmie.

1. Jama ustna → 2. Gardło → 3. Przełyk → 4. Żołądek → 5. Dwunastnica → 6. Jelito cienkie → Jelito grube

Na czerwono zaznaczono fragment, w którym występuje nieprawidłowość. Normalnie kwaśna treść żołądkowa powinna trafić do dwunastnicy, w której zasadowy sok trzustkowy zneutralizuje działanie kwasu. Jednak w wyniku różnych czynników dochodzi do odwrócenia drogi przepływu pokarmu i kwaśne substancje cofają się do przełyku, który z kwasem sobie poradzić nie potrafi.

Do najważniejszych przyczyn choroby refluksowej zalicza się:

1. Zaburzenia czynności motorycznej LES – problemem może być niedomykalność mięśnia zwieracza dolnego przełyku (LES). Kontroluje on wielkość otworu łączącego przełyk z żołądkiem. Jego niedomykalność poszerza owy otwór, przez który treść pokarmowa może się w łatwy sposób cofać.
2. Zaburzenia opróżniania żołądka – czyli gastropareza. Wzrost masy pokarmowej w żołądku powoduje jego przeciążenie, przez co jedzenie się “nie mieści” i cofa do przełyku.
3. Otyłość – chorobę refluksową stwierdza się u ponad 20% mieszkańców krajów uprzemysłowionych. Jest to w głównej mierze spowodowane nieprawidłową, ciężkostrawną dietą oraz otyłością. Choroba rozwija się w wyniku zmian w obrębie przełyku i żołądka, które prowadzą do zaburzeń motoryki w przełyku, obniżenia ciśnienia dolnego zwieracz, przepukliny rozworu przełykowego i wzrostu ciśnienia wewnątrzżołądkowego.
4. Ciąża – zwłaszcza III trymestr – pojawieniu się refluksu u ciężarnych sprzyja wzrost objętości macicy i większa masa ciała (podobny patomechanizm u osób otyłych). Dużą rolę odgrywają również hormony, które w wysokim stężeniu powodują spadek ciśnienia mięśnia zwieracza dolnego przełyku.
5. Choroby ogólnoustrojowe – takie jak: twardzina układowa, cukrzyca, polineuropatia alkoholowa, zaburzenia hormonalne.
6. Leki obniżające ciśnienie LES – należą do nich przede wszystkim doustne środki antykoncepcyjne, β2-mimetyki (przeciwastmatyczne), leki przeciwcholinergiczne (na POChP lub astmę), azotany.

 

Kto jest narażony na wystąpienie refluksu?

Choroba refluksowa przełyku jest tak powszechna, że charakterystyczne objawy stwierdza się u 5-10% populacji każdego dnia w krajach wysoko rozwiniętych. Statystyki te dochodzą nawet do 20% w zestawieniu tygodniowym (kiedy dolegliwości stwierdzane są minimum 1 raz na tydzień).

Ryzyko zachorowania zwiększa się wraz z wiekiem. Zdecydowanie częściej na refluks zapadają osoby otyłe oraz kobiety w ciąży.

 

Refluks krtaniowo-gardłowy – objawy

Jak już wspomnieliśmy – refluks może nie dawać żadnych wyraźnych objawów, a chora osoba nawet nie pomyślałaby, że może na niego cierpieć. Nieprawidłowości w budowie ściany błony śluzowej przełyku są wówczas wykrywane podczas przypadkowej endoskopii przeprowadzanej w innym celu.

Objawy refluksu krtaniowo-gardłowego dzieli się na trzy główne grupy: typowe (przełykowe), nietypowe (pozaprzełykowe) i alarmowe.

 

Objawy typowe (przełykowe)

Ta grupa symptomów występuje najczęściej i dotyka znaczną większość pacjentów cierpiących na chorobę refluksową przełyku.

1. Należy do niej przede wszystkim zgaga, czyli dotkliwe uczucie pieczenia za mostkiem (które może niekiedy promieniować wyżej, schodzić do nadbrzusza lub rzutować w stronę pleców).
2. Drugim typowym objawem są regurgitacje (czyli wyczuwalne cofanie się treści żołądkowej do przełyku, a nawet gardła).
3. Charakterystyczną cechą dla tego rodzaju objawów jest nasilenie się dolegliwości w pozycji leżącej na wznak, podczas pochylania się oraz w czasie parcia. Obserwuje się to zwłaszcza po obfitym lub tłustym posiłku.

 

Objawy nietypowe (pozaprzełykowe)

Bardzo często ta grupa objawów dominuje właśnie w refluksie typu krtaniowego. Niejednokrotnie występują bez towarzyszących typowych symptomów w postaci zgagi czy regurgitacji.

1. Pierwszym z nich jest chrypka, zwłaszcza poranna. Wywoływana jest ona drażnieniem strun głosowych przez zarzucaną treść żołądkową. W nocy (w czasie wielogodzinnego przebywania w pozycji leżącej) nasila się efekt cofania (siła grawitacji nie jest tak mocno wyrażona i płyn łatwiej się przemieszcza), a zarzucanie może dosięgnąć nawet gardła i krtani.
2. Następnym nietypowym objawem jest nieproduktywny, suchy kaszel lub słyszalne świsty podczas oddychania. Są to dolegliwości mogące sugerować astmę, jednak powodowane są przez aspirację treści żołądkowej do drzewa oskrzelowego.
3. Druga sytuacja mogąca prowadzić do wystąpienia kaszlu jest drażnienie kwaśną treścią nerwu błędnego, który unerwia m.in dolną część przełyku. Wysyła on wówczas impuls do rdzenia przedłużonego i pobudza ośrodek odruchu kaszlu.
4. Objawem, który początkowo może napędzić niemałego stracha jest ból w klatce piersiowej (zlokalizowany za mostkiem). Gdy się pojawi, diagnostyka zwykle kieruje się najpierw na sprawy sercowe. W szczególności jeśli dodatkowo odczuwasz ból w górnej części brzucha, co może do złudzenia przypominać zawał.

Po wykluczeniu nieprawidłowości z sercem, zwykle stwierdza się chorobę refluksową przełyku. Ból w klatce piersiowej jest bowiem jedną z najczęstszych przyczyn niesercowego bólu zamostkowego.

 

Objawy alarmowe

Czyli takie, których lekceważyć nie wolno. Wystąpienie któregokolwiek z nich wymaga jak najszybszego zgłoszenia się do specjalisty i wdrożenia diagnostyki endoskopowej. Są to bowiem czynniki mogące doprowadzić w krótkim czasie do stanu zagrożenia życia.

1. Pierwszym z nich są zaburzenia połykania (tzw. dysfagia). Trudności w przełykaniu, strach przed wykonaniem tej czynności, wyczuwalny opór podczas przesuwania się pokarmu wzdłuż przełyku powinny być natychmiast konsultowane z gastrologiem.
2. Takie samo postępowanie musi zostać wprowadzone w przypadku pojawienia się bólu podczas połykania (tzw. odynofagia).
3. Następnym objawem alarmowym jest niezamierzone zmniejszenie masy ciała. W żadnym przypadku nie powinien być bagatelizowany, nie tylko jeśli chodzi o refluks. Nadmierna utrata kilogramów bez zmian w dotychczasowym stylu życia może sugerować m.in choroby nowotworowe, które muszą zostać jak najszybciej zdiagnozowane.
4. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego to następny objaw, z którym trzeba się natychmiast zgłosić. Może być ono jawne (widoczne podczas badania) lub utajone. Obie sytuacje są równie niebezpieczne.

 

Diagnostyka choroby refluksowej

Oprócz zebranego wywiadu i obrazu klinicznego, najważniejszą metodą, która pozwala postawić trafną diagnozę jest endoskopia. Są to różnego rodzaju zabiegi diagnostyczno-lecznicze, w których bada się wnętrze ciała za pomocą specjalnych aparatów z zamieszczoną kamerką.

Nie zawsze jest ona jednak konieczna. W wielu przypadkach wystarczy samo podstawowe badanie fizykalne i opis zgłaszanych przez pacjenta objawów. Gastroskopię wraz z biopsją błony śluzowej zaleca się jedynie w przypadku podejrzenia powikłań choroby refluksowej (m.in zapalenie przełyku, przełyk Barretta).

Specjalista zaleci wykonanie badania endoskopowego również w sytuacji długo utrzymujących się objawów (5-10 lat), które nawracają pomimo wdrożonego leczenia lub kiedy pojawią się objawy alarmowe.

Kolejną metodą jest RTG z kontrastem, jednak ze względu na małą przydatność diagnostyczną nie jest to badanie standardowe. Pozwala wykryć nieprawidłowości anatomiczne, które mogą przyczyniać się do refluksu, a także pokaże ewentualne owrzodzenia, pogrubienia lub nadżerki błon śluzowej przełyku.

Niekiedy gastrolog decyduje się na ambulatoryjne (pozaszpitalne) monitorowanie pH w przełyku. Trwa to 24h i polega na założeniu przez nos specjalnej sondy z elektrodą, która mierzy stężenie jonów wodorowych. Im jest ich więcej, tym niższe jest pH, czyli tym kwaśniejszy jest odczyn badanej treści.

Badanie to uznaje się za najlepszą metodę rejestracji refluksu. Pozwala przede wszystkim zdiagnozować schorzenie, stwierdzić jego zasięg i określić charakter epizodów (kwaśne bądź niekwaśne).

Pomocna w badaniu pH umiejscowieniu sondy jest manometria, czyli wprowadzenie specjalnej sondy. Mierzy ona ciśnienie zwieracza dolnego przełyku, pozwala wykluczyć zaburzenia motoryki przełyku i wdrożyć odpowiednie leczenie.

 

Leczenie refluksu gardłowo-krtaniowego

Niestety ze względu na brak konkretnych wytycznych dotyczących leczenia tego konkretnego typu refluksu (w przeciwieństwie do standardowego refluksu gardłowo-przełykowego) – wdrożenie odpowiedniej terapii przysparza niemałych problemów.

Najbardziej skutecznym i często stosowanym leczeniem jest leczenie empiryczne. Polega ono na zastosowaniu leków, które mają udowodniony pozytywny wpływ na przebieg konkretnej choroby.

Farmakoterapia

W farmakoterapii refluksu stosuje się:

• Inhibitory pompy protonowej (IPP) – jedne z najważniejszych leków podczas terapii refluksu, jednak w przypadku refluksu gardłowo-krtaniowego dawka jest dużo większa niż w tradycyjnej postaci choroby. Blokując specjalną pompę protonową ograniczają produkcję kwasu solnego w żołądku. Spory odsetek populacji ma jednak wysoką oporność na IPP, przez co leczenie może okazać się nieskuteczne.
• Alginiany – wytwarzane są z wodorostów morskich i w połączeniu z wodą tworzą żelową substancję w żołądku tworząc mechaniczną barierę ograniczającą zarzucanie treści żołądkowej do przełyku. Najnowsze badania udowadniają znaczny udział alginianów w poprawie wyników leczenia chorych na refluks.
• Leki osłaniające – jest tylko jeden preparat dostępny na rynku, jest to Essox one. Chroni powierzchnię błony śluzowej przełyku i krtani (dzięki obecności kwasu hialuronowego i siarczanu chondroityny), a także zmniejsza objawy ze strony układu oddechowego (chrypka, kaszel).
• Leki prokinetyczne – dostępne są dwa preparaty – Itopryd i Baclofen, z czego ten drugi zarezerwowany jest wyłącznie w przypadku ciężkich lub niereagujących na leczenie postaci refluksu (ze względu na nasilone działania niepożądane). Przyspieszają perystaltykę przewodu pokarmowego, opróżnianie żołądka, a także zwiększają ciśnienie w mięśniu zwieraczu dolnym przełyku, co sprawia, że jego otwór nie jest poszerzony.
• Leki alkalizujące – zmieniają odczyn środowiska na bardziej zasadowy.
• H2 blokery – ranitydyna lub famotydyna. Blokują receptory histaminowe w komórkach wytwarzających kwas, dzięki czemu HCl produkowany jest w mniejszej ilości. Zalecane są jako dodatek do IPP.

 

Leczenie naturalne refluksu krtaniowo-gardłowego

Okazuje się, że bardzo duży wpływ na rozwój choroby i nasilenie dolegliwości ma nie tyle wprowadzenie odpowiedniego leczenia farmakologicznego, co zmiana stylu życia. Dieta odgrywa tu kluczową rolę (a efekty porównuje się nawet do stosowania IPP!).

Pokarmy powinny składać się z produktów niskotłuszczowych, białkowych i niskokwaśnych. Ważne jest również zadbanie o dietę alkaliczną, dlatego warto wprowadzić do codzienności m.in wodę alkaliczną.

Zalecenia w walce z refluksem obejmują również:

• walkę z otyłością,
• zmniejszenie objętości posiłków,
• spanie na lewym boku, najlepiej z uniesionym wezgłowiem,
• spożywanie ostatniego posiłku minimum 3h przed snem,
• zrezygnowanie z ciasnych ubrań,
• ograniczenie tytoniu i alkoholu,
• unikanie stresowych sytuacji.

 

Fizjoterapia laryngologiczna

Wykazuje wysoką skuteczność w leczeniu refluksu krtaniowo-gardłowego, jednak często jest niedoceniana zarówno przez lekarzy, jak i pacjentów. Fizjoterapia w chorobie refluksowej ma na celu zmniejszenie, bądź całkowite wyeliminowanie objawów somatycznych, które często towarzyszą temu schorzeniu.

Przede wszystkim odczuwalne są bóle głowy, całej obręczy barkowej, kręgosłupa i klatki piersiowej (mostka czy żeber). Stosowane strategie opierają się m.in na terapii manualnej wykorzystującej wyłącznie siłę dłoni fizjoterapeuty i różne rodzaje ucisku.

Pozwala to rozluźnić mięśnie karku i całej szyi, co przekłada się na zmniejszenie dolegliwości bólowych (nie tylko mięśniowych, ale również bezpośrednio związanych z chorobą refluksową).

Dużą ulgę może przynieść również popularny taping, który polega na przyklejaniu do skóry elastycznych taśm, które ustawiają mięśnie i pozostałe struktury w odpowiedniej pozycji.

Przyczyną refluksu jest bowiem niejednokrotnie zła postawa ciała lub wiotkość mięśni. Odpowiednio dopasowana rehabilitacja przywróci prawidłowy stan i przyczyni się do zmniejszania progresji, a nawet całkowitego wyleczenia refluksu.

Korzystne efekty terapeutyczne przynosi również igłoterapia, podczas której lokalizowane są punkty spustowe, których ukłucie powoduje rozluźnienie danej partii mięśniowej.

 

Leczenie operacyjne

Stosowane jest dopiero w ostateczności kiedy inne metody leczenia nie przyniosły oczekiwanych efektów, a stan pacjenta się nie poprawił. Polega na wykonaniu laparoskopowej fundoplikacji metodą Nissena. Dno żołądka przyszywane jest wokół dolnej części przełyku, co uniemożliwia zarzucanie treści pokarmowej.

 

Podsumowanie, czyli jak zabezpieczyć refluks w 5 krokach?

1. Po pierwsze – należy zrozumieć problem, uświadomić sobie obecność choroby i zapoznać się z jej charakterystycznymi objawami.
2. Po drugie – należy wprowadzić zmianę nawyków żywieniowych na dietę alkaliczną i lekkostrawną.
3. Po trzecie – należy wdrożyć odpowiednie leczenie farmakologiczne.
4. Po czwarte – należy zastosować leczenie osteopatyczne.
5. Po piąte – należy wprowadzić profilaktykę przeciwrefluksową polegającą na fizjoterapii, ćwiczeniach, stymulacji psychoruchowej i odpowiedniej pielęgnacji.

 

Umów się na leczenie refluksu:

Tel: 503-733-127

Pracujemy od poniedziałku do piątku w godzinach od 7:00 do 20:00

OPINIE O NAS:

 

 

 

 

Bibliografia:

1. Interna Szczeklika, 2021
2. “Choroba refluksowa przełyku”, Renata Talar-Wojnarowska, Anita Gąsiorowska, Ewa Małecka-Wojciesko, https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.4.2.
3. “Leczenie refluksu krtaniowo-gardłowego u dorosłych” dr n. med. Anna Górecka-Tuteja, https://www.mp.pl/otolaryngologia/artykuly/gardlo_i_krtan/273084,leczenie-refluksu-krtaniowo-gardlowego-u-doroslych
4. “Manifestacje refluksu żołądkowo-przełykowego w dolnych drogach oddechowych”, dr n. med. Katarzyna Białek-Gosk, dr n. med. Magdalena E. Grabczak, https://www.mp.pl/otolaryngologia/artykuly/gardlo_i_krtan/288943,manifestacje-refluksu-zoladkowo-przelykowego-w-dolnych-drogach-oddechowych

 

Data publikacji: 12.01.2023

Data ostatniej aktualizacji: 27.11.2024