Kompleksowe leczenie zachowawcze Hallux Valgus w oparciu o własne doświadczenia kliniczne
Autorzy artykułu: mgr Rujna Krzysztof ; dr n. med. Małgorzata Chochowska; mgr Agnieszka Mikołajczak
Bibliografia oraz pełna wersja artykułu dostępne są tutaj
Paluch koślawy (ang. hallux valgus, HV) jest deformacją, z którą fizjoterapeuta bardzo często spotyka się w swojej pracy. Etiologia powstawania tego schorzenia nie jest do końca poznana, a skuteczne leczenie HV wymaga interdyscyplinarnej współpracy specjalistów z różnych dziedzin (lekarza, fizjoterapeuty, podologa i in.) oraz zindywidualizowanego podejścia terapeutycznego. W niniejszym artykule przedstawiono strategię postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych z HV, opracowaną na podstawie doświadczenia klinicznego autorów, którzy są fizjoterapeutami specjalizującymi się w leczeniu dysfunkcji narządu ruchu. Przedstawiono badanie funkcjonalne pacjenta oraz leczenie zachowawcze z uwzględnieniem: terapii manualnej (masaż tkanek głębokich i terapia punktów spustowych), fizykoterapii (fala uderzeniowa, laseroterapia wysokoenergetyczna), technik specjalnych (igłoterapia, kinesiotaping), oraz z podkreśleniem kluczowej roli autoterapii.
Słowa kluczowe: paluch koślawy, fizjoterapia, fala uderzeniowa, laseroterapia wysokoenergetyczna, terapia manualna, igłoterapia, kinesiotaping, autoterapia
Wprowadzenie
Paluch koślawy (ang. hallux valgus, HV) to nabyta deformacja stopy, charakteryzująca się bocznym odchyleniem palucha, w I stawie śródstopnopaliczkowym [1]. Jednocześnie głowa I kości śródstopia zbacza w kierunku przyśrodkowym (tzn. ulega zeszpotawieniu lub waryzacji) [2,3]. W ten sposób powstaje wypukłość w przednio-przyśrodkowej części stopy (tzw. „bunion”), która jest stale drażniona przez obuwie, co w efekcie doprowadza do powstania przewlekłego stanu zapalnego oraz szeregu dalszych niekorzystnych procesów. Znaczne ustawienie koślawe palucha bywa przyczyną zniekształceń pozostałych palców, szczególnie palca II, który spychany przez paluch może przekształcić się w tzw. „palec młotkowaty”/„młoteczkowaty” (znaczne wydłużenie palca II w ustawieniu wyprostnym względem pozostałych palców stóp) [4]. W dalszej kolejności dochodzi do zaburzenia biomechaniki i kinematyki w obrębie stopy. Łączy się to ze zmianą poziomu wysklepienia łuków stopy oraz rozkładu obciążeń. Utrudnione staje się poruszanie, co powoduje upośledzenie mechanizmu chodu oraz rozkładu sił kinematycznych w obrębie całego narządu ruchu [5]. Największe dolegliwości bólowe zwykle lokalizują się w okolicy „buniona”, czyli wspomnianej wcześniej wypukłości na przyśrodkowym brzegu stopy. Jednakże bóle mogą też lokalizować się w obrębie I stawu śródstopno-paliczkowego oraz pod głową I kości śródstopia w obszarze trzeszczki bocznej i przyśrodkowej palucha [6].
Etiologia i obraz kliniczny
Znanych jest wiele przyczyn powstawania HV, do których należą uwarunkowania kulturowe, zawodowe i środowiskowe [3]. Wśród najważniejszych wymienia się: nadwagę, wypłaszczenie łuków stopy (szczególnie poprzecznego), przebyte wcześniej urazy kończyny dolnej [7], niektóre choroby układowe – zwłaszcza reumatologiczne (np. reumatoidalne zapalenie stawów, dna moczanowa [8]), zespół hipermobilności konstytucjonalnej [9] oraz odmienności w budowie stopy (np. stopa Mortona [3]) jak i innych części narządu ruchu. Pomimo dominującej opinii o uwarunkowaniach genetycznych HV, bardziej prawdopodobne jest, że deformacja ta zachodzi pod wpływem skumulowanego działania czynników zewnątrz- i wewnątrzpochodnych, a decydującą rolę przypisuje się czynnikom genetycznym warunkującym budowę innych struktur stopy, co wtórnie wpływa na procesy chorobotwórcze dotyczące palucha [3].
Pacjenci z HV zgłaszają zwykle: ból i zaczerwienienie w obrębie I stawu śródstopno-paliczkowego, a ponadto tkliwość tej okolicy, nasilającą sie zwłaszcza podczas noszenia obuwia, problemy z poruszaniem się, niemożność przejścia do biegu (nawet krótkotrwałego – np. podbiegnięcie do tramwaju) i wspięcia na palce, a ponadto obserwuje się zaburzoną mechanikę chodu (utykanie) [10].
Diagnostyka obrazowa
Podstawowym i najważniejszym badaniem diagnostycznym w ocenie HV jest zdjęcie rentgenowskie (RTG) w projekcji A-P (czyli wykonane promieniem biegnącym z góry na dół) w pozycji stojącej. Na RTG wykonanym w tej projekcji powinno się wyrysować i zmierzyć kąty pomiędzy poszczególnymi strukturami kostnymi do których należą:
- kąt koślawości palucha (HVA) – zawarty pomiędzy prostymi dzielącymi w połowie trzon I kości środstopia i paliczek bliższy palca I (za stan prawidłowy uważa się wartość mniejszą niż 15°);
- kąt międzyśrodstopny I/II (FIA) – zawarty pomiędzy prostymi dzielącymi w połowie trzony I i II kości śródstopia (za stan prawidłowy uważa się wartość mniejszą niż 9°);
- kąt przywiedzenia przodostopia względem stępu (MPV) – zawarty pomiędzy prostą prostopadłą do osi stępu i prostą dzielącą w połowie trzon II kości śródstopia (za stan prawidłowy uważa się wartość ok. 15°);
- kąt międzypaliczkowy I (HIA) – zawarty pomiędzy prostymi dzielącymi w połowie trzony paliczka bliższego i dalszego palucha (za stan prawidłowy uważa się wartość mniejszą niż 10°);
- dystalny kąt powierzchni stawowej I kości środstopia (DMAA) – zawarty pomiędzy prostą prostopadłą do prostej łączącej punkt leżący najbardziej przyśrodkowo z punktem bocznym powierzchni stawowej głowy I kości środstopia oraz prostą, dzielącą w połowie trzon I kości śródstopia (za stan prawidłowy uważa się wartość mniejszą niż 6°);
- relatywna długość I i II kości środstopia (RLFM) [11].
Ponadto ocenia się ustawienie trzeszczek palucha, nasilenie procesów degeneracyjnych w obrębie stawu środstopno-paliczkowego, zaburzenia struktury kości środstopia i inne. Zwykle wykonuje się również RTG stopy w pozycji bocznej oraz skośnej [12].
Kwalifikacja do leczenia operacyjnego lub zachowawczego
Do oceny i wyboru sposobu leczenia u pacjentów z HV wykorzystuje się czterostopniową (A-D) skalę Manchester’a [11], gdzie:
A – brak jakiejkolwiek (widocznej) deformacji,
B – łagodna deformacja;
C – średnia deformacja;
D – zaawansowana deformacja.
Warto zauważyć, że uzyskanie stopnia C lub D oznacza sytuację, w której należy objąć pacjenta leczeniem operacyjnym. Jednakże niezależnie od tego, czy pacjent z HV zostanie ostatecznie zakwalifikowany do leczenia operacyjnego, czy też nie, to właśnie leczenie zachowawcze uznaje się za nieodzowne zarówno w fazie przedoperacyjnej jak i pooperacyjnej. Przede wszystkim jednak leczenie zachowawcze HV pozwala na odroczenie dalszego pogłębiania tej dysfunkcji. Poniżej przedstawiono wybrane formy leczenia fizjoterapeutycznego pacjentów z HV. Wyboru dokonano w oparciu o własne doświadczenia kliniczne autorów, należy jednak pamiętać, że nie wyczerpują one tematu.
Badanie pacjenta i strategia leczenia fizjoterapeutycznego
Wybór strategii postępowania fizjoterapeutycznego u chorego z HV powinien być dokonywany przez doświadczonego fizjoterapeutę, specjalizującego się w ortopodologii po przeprowadzeniu wywiadu, badania podologicznego (na które składa się m.in.: badanie podobarograficzne, plantokonturografia oraz badanie podoskopowe – wszystkie wykonywane zarówno statycznie jak i dynamicznie) [13] a także badania manualnego stopy (na które składa się m.in.: kompresja i trakcja kości stopy oraz palucha i ślizgi doboczne palucha) [14] .
Ponadto badaniu manualnemu należy poddać tkanki leżące w obrębie całej kończyny dolnej, gdyż ich wzajemne stosunki anatomiczne (długość, skrócenie, napięcie) wpływają na ustawienie stopy, w tym rozwój HV. Należy pamiętać, że HV nie musi wynikać bezpośrednio z zaburzeń tkanek znajdujących się sensu stricto w obrębie stopy. Często źródło dysfunkcji leży znacznie wyżej (np. wywodzi się ze skróconych mięśni w obrębie biodra), co wpływa na ustawienie całej kończyny dolnej (np. w rotacji zewnętrznej) i końcowo także stopy. W tym przypadku obserwowany HV jest tylko rezultatem zaburzeń w całym łańcuchu biomechanicznym, a nie samodzielną jednostką chorobową [15]. Co ważniejsze, bez wyeliminowania lub możliwie największego ograniczenia wymienionych zaburzeń, trudno będzie osiągnąć zadowalający rezultat leczenia HV. Należy pamiętać, że masa stopy stanowi zaledwie 2% ogólnej masy ciała człowieka, a jej długość wynosi ok. 30cm [16]. Zważywszy, że podczas chodu na ten drobny narząd działają potężne siły dynamiczne, generowane poprzez przenoszenie ciężaru ciała z kończyn i tułowia (zwykle poprzez długie ramię siły), nietrudno domyślić się, że zapewnienie stabilności i kongruencji tego delikatnego układu jest bardzo trudne [15-16].
W odniesieniu do powyższych rozważań, a w nawiązaniu do doniesień literaturowych oraz własnych doświadczeń klinicznych rekomendujemy aby u chorych z HV podać uważnej ocenie funkcjonalnej następujące struktury anatomiczne: mięsień (m.) odwodziciel palucha (pod kątem jego osłabienia); m. strzałkowy długi (jako czynnik wpływający na ustawienie pierwszej kości śródstopia) [17]; m. zginacze i prostowniki palucha i palców (krótki i długi) (pod kątem ich nadmiernego napięcia); m. przywodziciel palucha i palców (pod kątem ich nadmiernej aktywności); rozścięgno podeszwowe stopy (jako odpowiedzialne za wysklepienie stopy) [18]; ścięgno Achillesa wraz z m. brzuchatym i płaszczkowatym łydki (jako ciągłość funkcjonalna); więzadła stępu oraz powięź goleni, stępu i palców (jako nośniki informacji prioprioceptynej), a także m. gruszkowaty (jako wpływający na ustawienie w stawie biodrowym) [3].
Po dokonaniu powyższych kroków możliwe jest podjęcie leczenia fizjoterapeutycznego na które składają się m.in. opisane poniżej metody fizjoterapeutyczne.
Masaż tkanek głębokich
Za pomocą masażu tkanek głębokich (MTG) możliwe jest opracowanie kolejnych warstw tkanek, przy czym pracę rozpoczyna się powierzchownie, i pracuje delikatnie oraz miękko, stopniowo przechodząc do technik bardziej zdecydowanych [19-20]. Efektem MTG jest zmniejszenie bólu, przywrócenie lepszej postawy, większej giętkości i płynności ruchu oraz zmniejszenie napięcia mięśniowego [21], co obserwowano np. w poprawie zakresu zgięcia w stawie skokowym po MTG m. trójgłowego łydki [22].
W kompleksowym leczeniu HV niezmiernie ważne jest wzajemne ślizganie się leżących na sobie warstw mięśni i powięzi w obrębie podudzia i stopy, gdyż jest to gwarantem ich sprawności funkcjonalnej. Z uwagi na powyższe, u chorych z HV rekomendujemy poddanie tej formie pracy następujące struktury anatomiczne: rozścięgno podeszwowe stopy oraz tworzący z nim ciągłość anatomiczną m. brzuchaty łydki wraz ze ścięgnem Achillesa, a także m. gruszkowaty (jako rotator stawu biodrowego) .
Uwalnianie punktów spustowych
Punkt spustowy (ang. trigger point, TrP) to silnie podrażniona okolica w obrębie hipertonicznego pasma mięśnia szkieletowego lub powięzi mięśniowej [23]. TrP jest bolesny podczas palpacji i może prowadzić do specyficznych dolegliwości bólowych o charakterze rzutowanym [24]. Efektem pracy z TrP jest m.in. zniesienie bólu oraz poprawa zakresu ruchomości (np. ruchu zgięcia grzbietowego w stawie skokowym, co obserwowano po jednokrotnej terapii uwalniania TrP w obrębie mięśnia płaszczkowatego [25]).
Na podstawie własnych doświadczeń klinicznych rekomendujemy, aby w przypadku leczenia chorych z HV szczególnie dokładnie zbadać, a w razie obecności TrP poddać leczeniu (polegającemu najczęściej na: ucisku/kompresji lub igłoterapii) następujące struktury mięśniowo-powięziowe: rozścięgno podeszwowe, m. płaszczkowaty oraz grupę m. kulszowo-goleniowych.
Fala uderzeniowa (ESWT)
Pozaustrojowa fala uderzeniowa (ang. extracorporeal shock wave therapy, ESWT) to obecnie jedna z najlepszych metod fizykoterapeutycznych, stosowanych w leczeniu chronicznych dolegliwości bólowych układu ruchu [26-29]. W przypadku leczenia chorych z HV, na podstawie własnych doświadczeń klinicznych rekomendujemy wykorzystanie ESWT w obrębie następujących struktur anatomicznych: rozścięgna podeszwowego, mięśni międzystopnych oraz m. odwodziciela palucha (por. ryc.11-12). Działanie to ma na celu zwiększenie płaszczyzny podporu ciała, poprawę osadzenie środka ciężkości w osi podłużnej ciała (w rzucie siły grawitacji) oraz rozluźnienie nadmiernie napiętej okolicy podeszwowej stopy, co czyni ją mniej bolesną i pozwala na prawidłowe obciążanie stępu oraz prawidłową transmisję sił w łańcuchu biokinematycznym.
Laseroterapia wysokoenergetyczna (HILT)
Laseroterapia wysokoenergetyczna (high intensive laser therapy, HILT) polega na zastosowaniu w terapii laserów o mocy przekraczającej 500mW, w odróżnieniu od znacznie popularniejszej laseroterapii niskoenergetycznej/biostymulacyjnej (ang. low level laser therapy, LLLT) [1]. W praktyce w terapii HILT stosuje się lasery o mocy średniej przekraczającej 2mW, gdyż przyjmuje się, że możliwe jest wówczas uzyskanie efektu termicznego, który oprócz efektu biostymulacyjnego (czyli: poprawy mikrokrążenia, pobudzenia angiogenezy, wzrostu amplitudy potencjałów czynnościowych włókien nerwowych, wzrostu aktywności enzymów, zmian w potencjale błon komórkowych i in. [1]) stanowi podstawę korzystnego wpływu terapeutycznego HILT. Jak pokazują badania naukowe, w leczeniu chorych z dolegliwościami narządu ruchu kluczowe znaczenie ma ilość energii dostarczonej podczas zabiegu [30-31]. Wykazano skuteczność HILT, m.in. w leczeniu chorych z: zapaleniem rozcięgna podeszwowego [31], chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych [32], zespołem bólowym kręgosłupa [33-34].
W HILT wykorzystuje się fale z zakresu bliskiej podczerwieni (800-1100nm). Szczególnie popularne są długości fali: 810nm (głębokość wnikania do 5cm; silnie pochłaniana przez cytochromy zawarte w mitochondrium komórkowym, co przekłada się na aktywację komórkowego łańcucha oddechowego i zapoczątkowuje procesy zwiększające produkcji ATP oraz pobudza syntezę enzymów), a także 980nm (silnie absorbowana przez wodę, wnika znacznie płycej, powoduje wzrost temperatury tkanek i usprawnienie procesów metabolicznych w miejscu poddanym zabiegowi, wzrost rozciągliwości włókien kolagenowych, zwiększenie przepuszczalności błon biologicznych oraz szybki efekt przeciwbólowy)
Igłoterapia sucha
Igłoterapia sucha (ang. dry neeedling, DN) to inwazyjna technika fizjoterapeutyczna polegająca na wprowadzeniu, cienkiej, jednorazowej igły akupunktorowej w celu leczenia bólu i poprawy ruchomości tkanek [35-36]. Istnieje wiele koncepcji igłoterapii, ale najpowszechniej jest ona wykorzystywana do dezaktywacji TrP, nakłuwania przyczepów mięśniowych oraz stymulacji więzadeł i okostnej [37-38]. DN poprawia miejscowe ukrwienie tkanki poddawanej zabiegowi, w wyniku pracy igłą miejscowo wydzielana jest m.in. histamina która stymuluje procesy naprawcze w miejscu wkłucia [36,39]. DN wpływa na zmniejszenie ilości napiętych pasm tkanki mięśniowo-powięziowej, pozwala na odzyskanie odpowiedniej długości sarkomeru i zwiększenie przestrzeni międzykomórkowej co przekłada się na lepsze odżywienie tkanki i zmniejszenie stężenia substancji ją drażniących (CRP, interleukin i substancji P) [40-41]. Obserwowana pod wpływem DN lokalna odpowiedź skurczowa (ang. twitch response) wpływa na zmniejszenie aktywności spoczynkowej igłowanego mięśnia. W badaniach histopatologicznych, w wyniku zastosowania DN obserwowano wzrost noradrenaliny oraz opioidów endogennych wykazujących działanie przeciwbólowe na tkanki [42-44]. Na podstawie własnego doświadczenia klinicznego w przypadku chorych z HV rekomendujemy igłoterapię mięśnia gruszkowatego oraz odwodziciela palucha .
Kinesiotaping
Kinesiotaping (plastrowanie dynamiczne) to metoda terapeutyczna, która polega na oklejaniu wybranych części ciała specjalnymi elastycznymi taśmami. Podstawy tej metody zostały opracowane na początku lat 70 XXw. przez japońskiego chiropraktyka, dr Kenzo, a największą popularność w Europie zyskała ona w latach 90 XXw. [45-46]. Zastosowanie kinesiotapingu u chorych z HV pozwala pokonać uciążliwy ból, a ponadto możliwa jest także korekcja ustawienia palucha względem pozostałych palców. Najlepsze efekty dają aplikacje poprawiające wysklepienie łuku poprzecznego oraz podłużnego stopy a także niwelujące koślawość palucha.
Autoterapia
Kluczową rolę z punktu widzenia powodzenia leczenia zachowawczego pacjenta z HV odgrywa autoterapia, którą fizjoterapeuta powinien zalecić pacjentowi. Do zadań fizjoterapeuty należy ponadto dokładne wytłumaczenie pacjentowi roli podejmowanych ćwiczeń, odpowiednie zmotywowanie go do ich wykonywania oraz kontrola czy pacjent radzi sobie z postawionymi przed nim zadaniami [47]. U chorych z HV zwykle zalecamy ćwiczenia rozciągające mięśni tylnego przedziału podudzia (w różnych pozycjach), stretching mięśni zginaczy i przywodzicieli palucha z użyciem taśmy theraband (jako formę treningu ekscentryczno-koncentrycznego, sprzyjającego reedukacji nerwowo-mięśniowej), ćwiczenia koncentryczno-ekscentryczne dla I stawu śródstopno-paliczkowego, ćwiczenia stabilizatorów palucha (np. wspięcia na rozstawionych szeroko palcach stopy) oraz rolowanie z użyciem wałka piankowego (w obszarze rozcięgna podeszwowego oraz mięśni tylnego przedziału podudzia),
Podsumowanie
Leczenie HV nie jest łatwe, jednakże na bazie przytoczonych możliwości terapeutycznych, ich różnorodności oraz własnych doświadczeń klinicznych można śmiało stwierdzić, że pacjenci z tą dysfunkcją nie są skazani na pogłębiającą się niesprawność i możliwe jest satysfakcjonujące leczenie zachowawcze, którego rezultatem będzie poprawa parametrów biomechanicznego obciążenia stóp i zmniejszenie dolegliwości bólowych, a co za tym idzie poprawa funkcjonowania pacjenta w życiu codziennym.
